Рис. 1. Соотношение полученной послеоперационной рефракции и рефракции, рассчитанной по формулам SRK/T, Hoffer Q, Holladay I и Haigis с использованием разных методов кератометрии и их комбинаций
Таблица 1 Результаты статистического анализа соответствия сферического компонента послеоперационной рефракции прогнозируемой
Точность расчета ИОЛ обусловлена точностью биометрических данных до операции, точностью формулы расчета ИОЛ, точностью контроля качества и силы ИОЛ производителем [8, 10, 11, 18]. Измерение силы центральной части роговицы является важной составляющей всех способов расчета силы ИОЛ, погрешность измерения ее радиуса кривизны на 1 мм меняет послеоперационную рефракцию на 5,7 дптр [3, 14]. На сегодняшний день «золотым стандартом» определения силы ИОЛ при прозрачных глазных средах считается биометрия и расчет с помощью «IOLMaster» (Carl Zeiss Meditec, Германия) [15].
В автокератометрах и при кератометрии «IOLMaster» анализируется первая фигура Пуркинье в 4-6 парацентральных точках исследуемой поверхности, по ним измеряется наклон поверхности роговицы в точке исследования, из него вычисляется радиус кривизны и оптическая сила. Погрешность данного метода связана с использованием усредненного стандартного кератометрического индекса для перевода радиуса кривизны в силу роговицы, определением силы роговицы в парацентральной зоне в зависимости от положения отражаемых меток, пренебрежением асферичностью роговичной поверхности и эксцентричности положения ее центральной зоны, пересчетом радиуса кривизны задней поверхности роговицы из переднего по общепринятому соотношению [1, 13, 16].
Для увеличения точности расчета возможно использование современных корнеотопографов отражающего (например, OPD-Scan) и проекционного (например, Pentacam) типа. В отражающих системах передняя поверхность роговицы используется для определения наклона роговичной поверхности, из которой и рассчитывается ее радиус в каждой измеряемой точке. Количество исследуемых точек и сложный математический алгоритм расчета значительно повышают точность метода. Однако возможны погрешности из-за состояния слезной пленки, наличия поверхностных помутнений и рубцов роговицы. Кроме того, приборы отражающего типа не имеют возможности измерять оптическую ось, так как в центре отражающего корнеотопографа установлена видеокамера, а также кривизну задней поверхности роговицы. Приборы проекционного типа лишены этих недостатков, они позволяют напрямую без перерасчета измерять высоту элевации, создавая 3D картину роговицы, а значит и радиус поверхности в каждой точке [1].
Применение методов корнеотопографии при расчете оптической силы ИОЛ может повысить его точность, особенно в случае роговичного астигматизма, а также при наличии рубцов и помутнений роговицы, когда кератометрия по 4-6 парацентральным точкам может давать значительные погрешности.
Цель
Исследование точности расчета ИОЛ с помощью «IOLMaster» и разных методов корнеотопографии, а также их комбинаций.
Материал и методы
В исследование вошли 40 пациентов (47 глаз) с начальной катарактой без сопутствующей патологии глаз, из них 15 женщин, 25 мужчин, получавших лечение в клинике офтальмологии ВМедА им. С.М. Кирова. Средний возраст пациентов составил 52,5±14,1 года. Всем пациентам проводили стандартное офтальмологическое обследование, включавшее визометрию, тонометрию, периметрию, биомикро- и офтальмоскопию. Для определения силы ИОЛ проводилась биометрия на приборе «IOLMaster» (Carl Zeiss Meditec, Германия). Также пациентам проводилось корнеотопографическое исследование на приборе отражающего типа «OPD-Scan III» (Nidek, Япония) и на приборе проекционного типа «Pentacam-HR» (Oculus, Германия).
Расчет ИОЛ выполняли на «IOLMaster» по формулам SRK/T, Hoffer Q, Holladay I и Haigis используя показатели кератометрии, полученные на «IOLMaster», «OPD-Scan III» и «Pentacam-HR». Для расчета также применяли комбинированные данные кератометрии, полученные при усреднении параметров оптической силы роговицы («IOLMaster+Pentacam-HR», «IOLMaster+OPD-Scan III», «OPD-ScanIII+Pentacam-HR», «IOLMaster+Pentacam-HR+OPD-Scan III»). Всего 28 вариантов расчета ИОЛ по каждому клиническому наблюдению.
Величина переднезадней оси (ПЗО) глаз, включенных в исследование, варьировала от 21,8 мм до 29,43 мм (24.26±1.73мм). Оптическая сила роговицы по данным «IOLMaster» составила от 32,97 до 47,51 дптр (43,05±2,27дптр), по данным «OPD-Scan III» – от 33,85 до 47,66 дптр (43,30±2,48дптр), по данным «Pentacam-HR» – от 33,60 до 46,70 дптр (42,72±2,10дптр).
Всем пациентам выполнена факоэмульсификация на приборе «Infiniti® Vision System» (Alcon, США) через роговичный доступ 2,4 мм без осложнений в интра- и послеоперационном периоде. Линза модели AcrySof® (Alcon, США) имплантировалась в капсульный мешок.
В послеоперационном периоде через 1 неделю и через 1 месяц после операции пациентам проводили визометрию и авторефрактометрию «MRK-3100 Premium» (Huvitz, Южная Корея). Оценивали сферический и сфероцилиндрический эквивалент послеоперационной рефракции. Их сравнивали с ожидаемой рефракцией по данным проведенных до операции расчетов. Полученные результаты подверглись статистической обработке в программе «Statistica 6.0» и «JMP».
Результаты
Для определения достижения запланированной рефракции проводилось сравнение сферического и сфероцилиндрического эквивалента послеоперационной рефракции по данным авторефрактометрии с расчетной прогнозируемой рефракцией. Данные авторефрактометрии взяты за эталон для сравнения, поскольку являются объективными, в отличие от показателей субъективной коррекции, определенных при визометрии по таблице Головина-Сивцева. На рисунке 1 приведен пример соотношения полученной и ожидаемой рефракции, рассчитанной по формулам SRK/T, Hoffer Q, Holladay I и Haigis с использованием разных методов кератометрии. Пациентке О. при показателях биометрии «IOLMaster» ПЗО 22.09 мм, К1 40,69 дптр, К2 41,72 дптр имплантирована ИОЛ +30.0 AcrySof® SN60AT. В послеоперационном периоде по данным авторефрактометрии зарегистрирован сферический компонент рефракции sph -0,25 D, сфероцилиндрический эквивалент sph -0,25 D. Данный показатель изображен красным столбцом в начале оси абсцисс. Ожидаемая рефракция по данным расчетов с использованием разных формул и различных вариантов кератометрии также указана на рисунке 1.
Для выявления оптимального метода расчета, включавшего сочетание формулы расчета с методом кератометрии или их комбинации, проведен статистический анализ полученной после операции рефракции и прогнозируемой.
С использованием t-теста Стьюдента и непараметрического теста Вилкоксона показано, что расчеты по формулам SRK/T, Holladay I, Hoffer Q с использованием данных кератометрии «IOLMaster», «Pentacam-HR», «OPD-Scan III» и их возможных усредненных комбинаций, статистически значимо отличаются от полученного после операции сферического компонента рефракции по данным авторефрактометрии для уровня значимости p<0,05.
И только в случае расчета по формуле Haigis и при использовании показателей кератометрии, зарегистрированных на приборах «IOLMaster» (p=0,15), «Pentacam-HR» (p=0,87) и их усредненного значения (р=0,22) результат сферического компонента послеоперационной рефракции значимо не отличается от рассчитанного (таб. 1).
При определении разницы прогнозируемой рефракции со сфероцилиндрическим эквивалентом послеоперационной рефракции (таб. 2) данная величина незначима при расчете по всем формулам с данными кератометрии усредненных величин «IOLMaster» + «Pentacam-HR», по формуле Haigis с использованием величин кератометрии на «IOLMaster» (p=0,20), усредненных величин «IOLMaster» + «Pentacam-HR» (p=0,14), «IOLMaster» + «OPD-Scan III» (p=0,12), а также усредненных величин «IOLMaster» + «Pentacam-HR» + «OPD-Scan III» (p=0,97). Также незначимая разница запланированной и результирующей рефракции получается при расчете по формуле Holladay I и включение данных кератометрии «Pentacam-HR» (р=0,46), по формуле SRK/T и данных «Pentacam-HR» (р=0,22) и усредненных величин «IOLMaster» + «Pentacam-HR» (p=0,16), по формуле Hoffer Q и данных «Pentacam-HR» (р=0,54) и усредненных величин «IOLMaster» + «Pentacam» (p=0,11). При сравнении результатов статистического анализа по сферическому и сфероцилиндрическому эквиваленту (таб.1 и таб.2) предпочтительнее варианты сочетания формулы Haigis и кератометрии «IOLMaster» и «IOLMaster» + «Pentacam».
Выводы
По результатам статистической обработки имеющегося у нас массива данных самым надежным методом расчета можно считать сочетание формулы Haigis с показателями кератометрии «IOLMaster», «Pentacam-HR» и их сочетаний. Однако небольшое количество наблюдений и большой разброс биометрических показателей может привести к некорректным данным, поэтому до формулирования практических рекомендаций мы планируем увеличение количества наблюдений и разделение их на группы по величине ПЗО и оптической силы роговицы.
