Исследование влияния факоэмульсификации возрастной катаракты на слезопродукцию и морфометрические параметры роговицы

    Актуальность

    В настоящее время основным методом лечения катаракты является факоэмульсификация (ФЭ) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) через малые тоннельные разрезы [1–4]. Этот метод позволяет снизить травматичность операции, уменьшить возможные осложнения и сократить время восстановления пациентов, обеспечивая стабильные и высокие результаты [5]. Однако помимо восстановления остроты зрения важным условием успешной хирургии катаракты является отсутствие патологии в оперированном глазу, что обеспечивает высокое качество жизни пациента после лечения [6–8].

    Одним из ключевых факторов, которые влияют на отсутствие негативных проявлений после ФЭ, является состояние конъюнктивы и роговицы с морфофункциональной точки зрения [9, 10]. При проведении диагностики, операции и послеоперационного лечения катаракты структуры глазной поверхности подвергаются комплексному негативному воздействию различных повреждающих агентов [11–13].

    Как результат реакции конъюнктивы на эти факторы происходит нарушение производства слезы и стабильности слезной пленки. Последствиями ответной реакции роговицы на хирургическую травму могут быть кератопатии, отеки, а также изменение формы и толщины различных слоев роговицы из-за нарушения трофики [14–18].

    Ясно, что для полного понимания того, как роговица реагирует на операционную травму при ФЭ, необходимо провести более детальное и динамическое исследование ее параметров после хирургического лечения.

    Цель

    Изучить влияния ФЭ возрастной катаракты (ВК) на слезопродукцию (СП) и морфометрические параметры роговицы.

    Материал и методы

    В группу исследования вошли 120 пациентов (120 глаз), обратившихся в нашу клинику для оперативного лечения ВК. Возраст пациентов варьировал от 62 до 83 лет (в среднем 69,3 ± 6,4 года). В исследовании участвовали 53 мужчины и 67 женщин.

    Основным критерием отбора пациентов в группу исследования было наличие у них оптимальных условий для проведения операции – начальная и незрелая ВК и достаточный мидриаз.

    У всех пациентов, включенных в группу исследования, ФЭ выполняли по стандартной методике «phaco-chop» с применением факоэмульсификатора «Infiniti» (Аlcon, США) через роговичный тоннельный разрез шириной 2,2 мм и парацентез шириной 1 мм с последующей имплантацией различных моделей акриловых ИОЛ.

    После операции пациентам инстиллировали в оперированный глаз 0,5% раствор сигницефа 4 раза в день в течение 7 дней и 0,1% раствор дексаметазона по убывающей схеме в течение месяца, начиная с 4 раз в день.

    Все больные были разделены на две группы наблюдения по исходному уровню СП в соответствии с классификацией, предложенной Е.Е. Сомовым и В.В. Бржеским [19]. Первая группа состояла из 60 пациентов с нормальной и незначительно сниженной СП (тест Ширмера ≥ 10 мм), во вторую группу вошли 60 пациентов с умеренным и сильным угнетением СП (тест Ширмера < 10 мм).

    Кроме стандартного предоперационного офтальмологического обследования (рефрактометрия, офтальмометрия, биометрия, визометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия и тонометрия), всем больным исходно, на следующий день после операции, затем через 10, 20 и 30 сут после операции для оценки суммарной СП и стабильности слезной пленки проводили тест Ширмера-1 и исследовали время разрыва слезной пленки (ВРСП) с помощью секундомера. В те же сроки всем пациентам проводили биомикроскопию на щелевой лампе TSL-5000 Tomey (Япония), оптическую когерентную томографию (ОКТ-сканирование) роговицы на приборе Avanti RTVue XR (Optovue, США) и определяли толщину стромы роговицы в центральной зоне (ТСРц) до 5 мм и на периферии (ТСРп) от 5 до 9 мм.

    Показатель толщины эпителия роговицы (ТЭР) высчитывали как среднюю из ее значений в 25 квадрантах. Плотность эндотелиальных клеток (ПЭК) исследовали в указанные сроки с помощью эндотелиального микроскопа EM-3000 Tomey (Япония). Особое внимание уделяли появлению и длительности жалоб больных на наличие болевых ощущений, слезотечения в оперированном глазу.

    В группу исследования не включали больных с характерными жалобами и клиническими симптомами синдрома сухого глаза (ССГ), инфекционными заболеваниями переднего отрезка глаза, глаукомой и выраженными дистрофическими изменениями роговицы.

    Статистическая обработка данных выполнялась с использованием программы IBM SPSS Statistics 20. Данные представлены в виде M ± σ, где M – среднее значение, σ – стандартное отклонение.

    Результаты и обсуждение

    Все операции выполнены без осложнений, послеоперационный период протекал арективно. Биомикроскопически не было отмечено каких-либо изменений структур глазной поверхности, кроме легкой гиперемии конъюнктивы в зоне основного разреза в первые сутки после операции у 28 (23,3%) пациентов.

    Характеристика СП и морфометрических параметров роговицы до и после ФЭ у больных с ВК представлены в табл. 1.

    Из таблицы 1 видно, что после операции у пациентов в обеих группах происходит резкое увеличение СП в первые сутки. Это связано с усилением рефлекторной выработки слезы железой. На 10-й день после операции в обеих группах отмечается значительное снижение уровня СП – более чем в 2 раза – по сравнению с предоперационными показателями. Затем уровень СП повышается к начальному уровню.

    Однако полное восстановление СП к предоперационным значениям происходит только у 41 глаза (68,3%) пациентов первой группы и у 55 глаз (91,7%) пациентов второй группы.

    У пациентов первой группы перед операцией показатели ВРСП оказались на 20% выше, чем у пациентов второй группы. В первые сутки после ФЭ наблюдалось снижение средних значений ВРСП у пациентов первой группы на 45,8% и на 32,7% – у пациентов второй группы. Затем, подобно динамике СП, ВРСП также имело тенденцию к повышению, но этот показатель так и не достиг предоперационных значений в обеих группах.

    Предоперационные значения ТЭР и ТСР глаз у пациентов первой и второй групп отличались. У пациентов со сниженной СП толщина эпителия была несколько ниже в среднем, а ТСР был толще как в центре, так и на периферии по сравнению с глазами пациентов первой группы.

    При анализе данных эндотелиальной биомикроскопии было обнаружено, что ПЭК в глазах пациентов первой группы исследования была на 9,3% больше, чем в глазах пациентов второй группы. Потеря эндотелиальных клеток при ФЭ составила 4,2% у пациентов первой группы и 6,1% – у пациентов второй группы. В течение всего периода наблюдения ПЭК в обеих группах практически не изменилась.

    Осложнение в виде ССГ после ФЭ имеет многофакторную природу и может развиваться с частотой от 9,8 до почти 100% случаев по данным разных авторов [8, 19–22]. Повреждения структур глазной поверхности на всех этапах лечения (во время диагностического обследования, операции и послеоперационного лечения) являются наиболее значимыми причинами этого осложнения [3, 13, 22].

    В отличие от рефракционных, антиглаукомных операций и кератопластики ФЭ проводится интраокулярно и может вызывать повреждение передних и задних слоев роговицы [5, 7, 11, 23, 24]. Из-за этих особенностей ФЭ ответная реакция структур глазной поверхности у пациентов с ВК может иметь определенные особенности.

    Исследования показали, что исходное состояние СП и морфометрические показатели роговицы взаимосвязаны между собой. В глазах пациентов второй группы исследования исходные показатели ВРСП, ТЭР, ТСР и ПЭК оказались ниже по сравнению с первой группой. Послеоперационная динамика СП была универсальной в обеих группах. Однако в 20 глазах (33,3%) первой группы и в 7 глазах (11,6%) второй группы не произошло восстановления СП до исходных значений. В сочетании с уменьшением ВРСП это указывает на высокий риск развития ССГ у данной категории больных.

    Динамическое изучение состояния различных слоев роговицы представляет особый интерес. Наибольшее внимание уделено наблюдению динамики эпителиального слоя, в то время как изменение состояния стромы обычно связано с потерей эндотелия во время операции. В 17 глазах (27,9%) пациентов первой группы и в 47 глазах (75,7%) пациентов второй группы наблюдалось неравномерное увеличение или уменьшение толщины эпителиального слоя роговицы. Восстановление этого показателя до исходного состояния заняло длительное время, что свидетельствует о появлении или усугублении ССГ.

    Не только исходное состояние роговичного эпителия, но и нарушение его репаративных процессов при угнетении СП способствует выявленной тенденции. Это происходит из-за исходных нейротрофических нарушений, которые проявляются после ФЭ в послеоперационной терапии оперированных глаз.

    Заключение

    Проведенный анализ показал, что у больных с умеренным и выраженным снижением СП послеоперационные изменение ТЭР происходят в 4, а ТСР – в 1,5 раза чаще, чем в глазах с нормальной СП.

    На завершающем этапе лечения восстановление ТЭР в глазах пациентов второй группы исследования наблюдалось в 2,6 раза меньше, чем в глазах пациентов первой группы, что может свидетельствовать о возможном наличии нейротрофических нарушений в роговице у больных со сниженной СП.