Рис. 1. Беспигментный сосудистый невус перилимбальной локализации: А — клиническая картина невуса; Б — ФАГ области невуса — истинная площадь новообразования превышает определяемую клинически
Рис. 2. Беспигментный сосудистый невус перилимбальной зоны: А — клиническая картина невуса; Б — ФАГ области невуса — превышение истинной площади невуса над определяемой по даным биомикроскопии
Диагностика конъюнктивальных невусов до настоящего времени ограничивалась рутинным общеофтальмологическим обследованием с использованием биомикроскопии, не позволявшей в силу объективной ограниченности возможностей метода детально оценить как морфометрические показатели новообразования, так и особенности его структуры. В последние годы с целью более точной диагностики начато использование метода оптической когерентной томографии (ОКТ) [7], не нашедшего, однако, широкого распространения. Метод флюоресцентной ангиографии (ФАГ), давно использующийся в офтальмологической практике для обнаружения патологических процессов в сосудистой системе глаза, выявления неоваскуляризации, представился нам достаточно информативным для исследования собственной сосудистой сети меланоцитарных новообразований конъюнктивы.
Цель
Анализ ценности использования метода ФАГ для диагностики различных видов невусов конъюнктивы в детском и подростковом возрасте и контроля результатов их лечения.
Материал и методы.
В отделе офтальмопатологии детского возраста ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова НАМН Украины» под наблюдением находилось 309 детей и подростков (310 глаз) в возрасте от 3 до 17 лет (средний возраст 10,14±3,27 лет) с конъюнктивальными невусами, из них 302 первичных случая и 7 детей с рецидивами новообразования после их удаления по месту жительства.
Беспигментные сосудистые невусы наблюдались у 37,3%, пигментные — у 62,7% детей.
Рис. 3. Беспигментный невус конъюнктивы глазного яблока: А — состояние до лечения, Б — ФАГ области невуса до лечения, В — состояние через 3 месяца после сеанса криодеструкции — полная резорбция новообразования, Г — ФАГ области невуса после окончания лечения, участки патологической гиперфлюоресценции не определяются
Рис. 4. Пигментный невус конъюнктивы: А — состояние до лечения, Б — состояние после двух сеансов криодеструкции — частичная резорбция новообразования, В — состояние после трех сеансов криодеструкции — остаточные пылеобразные пигментные включения в поверхностных слоях эпителия конъюнктивы, полная резорбция новообразования
В качестве метода лечения во всех случаях применялась контактная дозированная криодеструкция невуса с использованием жидкоазотного крионаконечника, проводимая по показаниям в несколько сеансов.
Дозирование криовоздействия определялось его экспозицией, варьировавшей в зависимости от клинических особенностей — проминенции, площади, интенсивности пигментации невуса. Количество сеансов криодеструкции колебалось от 1 до 4, в среднем составив для всех видов невусов 1,66±0,81 сеансов.
Необходимость в повторной криодеструкции возникала при обширных по площади распространения сосудистых невусах, а также имеющейся интенсивной пигментации в случаях пигментных образований. В зависимости от типа невуса количество сеансов криодеструкции в среднем составило при сосудистых невусах — 1,56±0,81, при пигментных — 1,68±0,75. В группе пигментных невусов количество сеансов при локализации на бульбарной конъюнктиве в среднем составило 1,57±0,77, в области слезного мясца — 2,12±0,83, полулунной складки — 1,78±0,99 сеансов. Интервал между сеансами составил в среднем 2,8±1,6 месяца.
Результаты и обсуждение
При проведении ФАГ в артериальной фазе отмечалось заполнение приводящих сосудов. Выявляемые при этом питающие сосуды не всегда соответствовали тем сосудам, которые предполагались в качестве питающих по результатам клинического исследования при биомикроскопии. В артериовенозной фазе проявлялась петлистая сосудистая сеть внутри новообразования, а также отмечалась начальная мелкофокальная гиперфлюоресценция вокруг сосудов. В ранней венозной фазе отмечалась зона флюоресценции в области невуса с достаточно четкой границей. Истинная площадь новообразования, определяемая по площади зоны сосудистой гиперфлюоресценции, в ряде случаев превышала границы невуса, выявляемые при биомикроскопии клинически (рис. 1, 2). Подобное несоответствие клинических и инструментальных данных было зафиксировано нами в 64,3% случаев [2].
По данным ФАГ выявлено 2 типа заполнения сосудистой сети невусов: диффузный — с равномерной гиперфлюоресценцией всей зоны невуса и очаговый с участками гипер- и гипофлюоресценции в пределах зоны новообразования.
При исключительно пигментных невусах отмечалось экранирование пигментом всей зоны невуса.
При наличии фокальной пигментации на фоне сосудистого компонента отмечалось гнездное экранирование области гиперфлюоресценции патологических сосудов, соответствующее зонам расположения пигментных глыбок.
При сопоставлении данных ФАГ и клинической картины беспигментных невусов выявлено, что различные типы флюоресценции соответствовали различным клиническим типам новообразования. Так диффузная гиперфлюоресценция наблюдалась при наличии однородного по структуре сосудистого компонента новообразования. Очаговый тип флюоресценции зафиксирован при наличии клинически выявляемых кистозных, инфильтративных и пигментных включений, последние и соответствовали участкам гипофлюоресценции, окруженным гиперфлюоресцирующими сосудистыми зонами.
Отдаленные результаты лечения прослежены у 253 детей в сроках от 3 месяцев до 5 лет (в среднем 19,7 ±12,5 месяца). В результате лечения у всех детей достигнута полная резорбция новообразования — как сосудистого компонента, так и отложений пигмента.
При этом на месте невуса после лечения не отмечалось сколько-нибудь заметного рубцевания или другого изменения рельефа и структуры тканей (рис. 3).
У 12,6% детей с пигментными невусами на месте криодеструкции на фоне неизмененной конъюнктивы отмечались единичные пылеобразные пигментные включения, располагавшиеся в отличие от предшествовавшей пигментации зоны невуса не в substantia proprea, а в поверхностных слоях эпителия конъюнктивы, что позволило трактовать данное состояние также как полную резорбцию (рис. 4). У 38 детей (38 глаз) ФАГ была проведена после окончания лечения.
Исследование подтвердило клинически определенную полную деструкцию новообразования — отсутствие патологической сосудистой сети и зон экранирования пигментом (рис. 3).
Хирургическая эксцизия невусов конъюнктивы остается распространенным методом лечения данной патологии благодаря ее доступности и отсутствию необходимости дополнительной аппаратуры [2].
Однако, по мнению Л.С. Терентьевой с соавторами [8, 9], хирургический метод имеет ряд недостатков, среди которых — невозможность удаления эпибульбарных образований больших размеров в пределах здоровых тканей, необходимость пластики раневого дефекта, кроме того, эксцизия является провоцирующим фактором развития малигнизации. Значительные технические трудности могут возникнуть при попытке удаления новообразований в области полулунной складки, слезного мясца из-за особенностей анатомического строения данной области. Кроме того, как отмечалось Shields с соавторами [11] и наблюдалось нами, нередко после хирургической эксцизии наблюдается развитие рецидива невуса.
Использование криодеструкции в лечении эпибульбарных опухолей имеет достаточно длительную историю у взрослых пациентов [5, 10].
Применение данного метода в детском и подростковом возрасте также показало его безопасность и эффективность при соблюдении принципов абластики — поскольку в процессе лечения новообразование не подвергается механическому разрушению и возможность гематогенного распространения сведена к нулю [1].
Отдельного рассмотрения, с нашей точки зрения, потребовали 7 случаев рецидивов невуса перилимбальной зоны после их эксцизии по месту жительства, наблюдавшиеся нами у детей 7-12 лет.
Клинически данное осложнение характеризовалось появлением в области послеоперационного рубца сосудистой плюс-ткани, что сопровождалось увеличением площади и выстояния рубца, грубой деформацией тканей в этой зоне (рис. 5). Сроки развития рецидива колебались в пределах 3-6 месяцев.
Достаточно ранние сроки развития рецидива невусов в анализируемой группе, с учетом доброкачественного характера новообразования, вероятнее всего, свидетельствуют о его продолженном росте при недостаточной радикальности проведенной операции. Обнаруженный нами феномен превышения истинных размеров невуса, выявляемых по ФАГ, по сравнению с определяемыми биомикроскопически, объясняет причины неполного удаления новообразования в тех случаях, когда хирург, ориентируясь исключительно на клинические данные, не удаляет новообразование в полном объеме.
Заключение
Анализ полученных данных показал, что рутинное клиническое обследование является недостаточным для полноценной диагностики меланоцитарных новообразований конъюнктивы у детей и подростков. Использование инструментальных методов, в частности ФАГ, в комплексном предоперационном обследовании существенно дополняет сведения о распространенности процесса. При помощи ФАГ возможно выявление питающих новообразованных сосудов, изучение внутренней структуры невуса и, что наиболее важно — уточнение его истинных размеров. Не менее важным является возможность контроля полноты и качества лечения при данной патологии — верификация достижения полной резорбции новообразования с целью профилактики его продолженного роста.
Использование метода этапной дозированной криодеструкции является высокоэффективным методом лечения конъюнктивальных невусов в детском и подростковом возрасте, поскольку позволяет достичь их полной резорбции при любой локализации и размерах. Особенно следует подчеркнуть, что проводимое лечение является щадящим как для здоровых окружающих тканей, так и для органа зрения в целом благодаря дозированности и локальности применяемого воздействия.
