Исторические аспекты проведения межслойной кератопластики

    Близорукость (миопия) – наиболее часто встречающийся дефект зрения [1]. Как правило, этот вид аномалии клинической рефракции приводит к видимому снижению остроты зрения, трудоспособности, а также профессиональным ограничениям. По данным ВОЗ, в последние годы отмечается устойчивая тенденция роста заболеваемости данной патологией, особенно в развитых странах.

    В связи с этим не ослабевает интерес к вопросу рациональной коррекции аномалий рефракции и миопии, в частности. Существуют 3 основных метода исправления близорукости: очковая, контактная и хирургическая. Наибольшее распространение в клинической практике получили очковая и контактная коррекция, так называемые традиционные методы. Однако они не всегда удовлетворяют пациентов из косметических соображений и анизейконического эффекта очков, а также возможными ограничениями профессиональной деятельности, трудностями манипуляций с контактными линзами. Неудовлетворенность традиционными методами коррекции миопии способствовала появлению целого направления рефракционной хирургии. Большую роль в разработке и распространении этого направления сыграли работы ученых: Н.П. Пурескина (1967), В.С. Беляева (1974), В.Р. Мамиконяна (1981), Н.М. Сергиенко (1982), М.М. Краснова (1983), Л.Х. Шоттера (1984), С.Н. Федорова (1977), О.В. Груши (1981), С.Э. Аветисова (1985), П.А. Гончара (1988), Н.В. Душина (1990), М.А. Фролова (1992) и др.

    Среди хирургических методов исправления аномалий рефракции наибольшее распространение получили роговичные методы в связи с тем, что роговица несет основную рефракционную нагрузку.

    T. Sato (1950, 1953) предложил оригинальную методику хирургической коррекции миопии [2]. При помощи задних, а позже и передних периферических радиальных надрезов роговицы он добился увеличения радиуса кривизны роговицы над зрачковой зоной и, таким образом, уменьшения ее преломляющей силы. Методика операции проста и относительно безопасна даже при появлении интраоперационных осложнений. По его данным, передние и задние насечки роговицы позволяли уменьшить миопию с 1,5 до 7 дптр (в среднем на 3,0 дптр). Однако данная методика не получила широкого распространения в связи с трудностью дозирования рефракционного эффекта, связанной с непредсказуемостью процессов заживления насечек, нестабильностью результатов в отдаленном послеоперационном периоде и выраженным повреждением роговицы при множестве насечек.

    Оригинальная методика ослабления рефракции роговицы путем пересадки лентовидных аллоимплантов в меридиональные надрезы была предложена Л.Х. Шоттером [3]. При этом рефракционный эффект был достигнут путем удлинения парацентральной окружности роговицы, которое приводило к уплощению ее центра.

    В эксперименте и клинике метод меридиональной рефракционной аллокератопластики (клинопластики) для коррекции миопии и миопического астигматизма изучал Л.Л. Шоттер [4]. Автор представил клинические результаты операций на 24 глазах с миопией средней и высокой степеней. Достигнут рефракционный эффект 0,93 дптр на один трансплантат шириной 0,3 мм. Из осложнений отмечены потеря и рассасывание трансплантата с последующим развитием астигматизма.

    Н.М. Сергиенко и соавт. [5] произвели пересадку 4 трансплантатов, изготовленных из высушенной роговицы. Авторы пришли к выводу, что рефракционный эффект клинокератопластики в 1,3 раза выше, чем при кератотомии.

    М.Х. Кабир [6] использовал меридиональную аллокератопластику для коррекции миопии и миопического астигматизма. Выполнено 54 операции, рефракционный эффект варьировал от 4,0 до 11,0 дптр.

    Высокие результаты в рефракционной хирургии были обусловлены применением межслойных аллокератопластик, получивших широкое распространение в клинической практике. Межслойная, или интерламеллярная кератопластика представляет собой пересадку роговицы донора между слоями роговицы реципиента, направленную на изменение преломляющей способности основной преломляющей среды глаза – роговицы. С появлением этой методики коррекция миопии высокой степени из редкого ранее вмешательства превратилась в многопрофильную рефракционную операцию.

    Большой вклад в развитие рефракционной аллокератопластики внес J.I. Barraquer [7-8]. В экспериментах на глазах кроликов им была проведена межслойная рефракционная кератопластика. В приготовленный роговичный карман на глубине 0,2-0,3 мм помещались отрицательные биолинзы силой 5,0 дптр, в результате чего достигалось ослабление рефракции от 2,5 до 5,0 дптр.

    В.С. Беляев [9-14] в многочисленных экспериментах установил, что трансплантат приобретает и длительно сохраняет свою форму, вследствие чего значительно изменяется кривизна передней поверхности роговицы. Автор также установил, что для устранения такого осложнения рефракционных операций, как врастание эпителия, необходимо сохранить чувствительность и иннервацию роговицы до полного приживления стромы роговицы реципиента и имплантата. Доказано ослабление рефракции роговицы при подсадке отрицательной биолинзы между слоями роговицы.

    В.В. Войно-Ясенецкий [15] привел результаты приживления имплантата и иммунобиологических реакции при интерламеллярной кератопластике. Из 33 выполненных опытов в случаях, когда сохранился передний листок роговичного кармана, автор выявил разрастание эпителия имплантата, выстилающего щели между имплантатом и стромой роговицы. Однако автор не смог окончательно решить вопрос об истинности приживления имплантата. Позже в своих работах [16] автор применил при межслойной пересадке материал роговицы, консервированный в 4%-ом растворе формалина. Автор отметил, что такая роговица в определенной мере сохраняет свои жизненные потенции, иммуноаллергические реакции на имплантат наступают крайне редко, и это позволяет применять эту методику при межслойной кератопластике.

    Большую экспериментальную работу по обоснованию целесообразности применения межслойной аллокератопластики провела Е.Д. Блаватская [17]. Работа заключалась в межслойной пересадке кольцевидных трансплантатов размером 4,0х7,0 мм и 5,0х8,0 мм, толщиной от 0,08 до 0,32 мм. Общий диапазон ослабления рефракции после пересадки колец достигал от 2,0 до 35,5 дптр. Выявлена определенная зависимость рефракции не только от диаметра, но и от толщины кольца. Из достоинств метода автор отмечает полную сохранность структуры стромы роговицы реципиента.

    И.В. Морхат и соавт. [18, 19] опубликовали результаты применения в эксперименте на глазах кролика межслойной аллокератопластики с трансплантацией отрицательной биолинзы. Рефракционный эффект составил от 4,0 до 23,0 дптр. Имплантаты изготавливались методом горизонтальных сечений на соответствующих моделирующих основах.

    На кафедре глазных болезней Российского университета дружбы народов под руководством профессора В.С. Беляева с целью хирургической коррекции миопии и астигматизма высоких степеней были разработаны методики межслойной кольцевой, тоннельной и секторальной кератопластик. Межслойная кератопластика преследует цель коррекции миопии высокой степени —от 8,5 до 17,0 дптр, а также простого, сложного миопического и смешанного астигматизма —степенью от 3,5 до 9,5 дптр. Данные рефракционные операции обладают рядом преимуществ, такими как отсутствие глубоких надрезов на роговице, широкий оптический центр, а также управляемость рефракционным эффектом в послеоперационном периоде. Последняя достигается путем замены имплантатов или при необходимости их полным удалением без выраженных последствий для роговицы.

    Более того, на кафедре глазных болезней Университета дружбы народов им. П. Лумумбы разработан и внедрен в клиническую практику комбинированный способ хирургического лечения прогрессирующей миопии [11, 20]. Первым этапом проводят склеропластику, а затем – межслойную рефракционную пересадку роговицы.

    В 1998 году за разработку комплексной системы хирургического лечения прогрессирующей миопии и методов ее хирургической коррекции коллектив кафедры награжден золотой медалью «Лауреат ВВЦ».

    В.М. Луэнго и В.С. Беляев и соавт. [20, 21] разработали комбинированный метод интерламмелярной кератопластики для коррекции миопии высокой степени. В эксперименте на глазах кроликов пересаживали отрицательные биолинзы диаметром 5,0 мм и 7,0 мм. Рефракционный эффект достигнут от 8,0 до 19,0 дптр при пересадке биолинз диаметром 5,0 мм, диаметром 7,0 мм – от 5,0 до 8,5 дптр. В клинике авторы произвели 6 операций у пациентов с близорукостью от 10,0 до 27,0 дптр по пересадке кольцевых имплантатов в межслойный карман и кольцевой тоннель в роговице. При сроке наблюдения до 13 месяцев рефракционный эффект операции сохранялся стойким и наблюдался в диапазоне от 10,0 до 17,0 дптр. Нововведение в виде трепанации или насечки снижает сопротивляемость поверхностного слоя кармана, что позволяет изменить оптическую кривизну передней поверхности центра роговицы над имплантатом, не изменяя кривизны задней поверхности роговицы, и, тем самым, позволяет добиться желаемого рефракционного эффекта операции.

    П.А. Гончар [22] предложил технику межслойной рефракционной кератопластики для коррекции миопии и миопического астигматизма – межслойную рефракционную меридиональную кератопластику (тоннельную кератопластику). После успешных экспериментальных исследований метод был внедрен в клинике. Положительной стороной этого метода является возможность дозированно ослаблять рефракцию глаза до 15,0 дптр.

    Тоннельная кератопластика представляет собой пересадку имплантатов в межслойные тоннели на периферии роговицы с последующим нанесением послабляющих надрезов с целью усиления рефракционного эффекта. Преимуществами операции являются техническая простота, минимальный риск, так как изменение рефракции оптической зоны роговицы реципиента осуществляется за счет воздействия на ее периферию с сохранением интактной оптической зоны.

    В 1990 году Н.В. Душин [23] представил результаты применения тоннельной кератопластики для коррекции близорукости. Было проведено 115 операций у 98 больных с миопией от 3,5 до 17,0 дптр. Рефракционный эффект составил от 3,5 до 14,5 дптр и зависел от количества пересаженных аллотрансплантатов. Стабилизация рефракционного эффекта операции наступала по мере формирования рубца на месте послабляющих надрезов, приживления трансплантатов и заканчивалась к концу 4 месяца. В 1999 г. на XVII конгрессе ESCRS Н.В. Душин и соавт. [24] доложили о 37 положительных исходах операции межслойной циркулярной кератопластики у пациентов с миопией. За весь период наблюдения (от 3 месяцев до 16 лет), на 28 глазах была достигнута острота зрения 0,5 и выше.

    М.А. Фролов [25, 26] применил тоннельную кератопластику с целью коррекции миопического астигматизма. В работе представлены расчеты рефракционного эффекта с учетом офтальмометрических и биометрических данных. Доказана возможность дозированно корригировать цилиндрический эквивалент до 6,0 дптр при сроке наблюдения 5 лет. С целью коррекции стабилизированной миопии высокой степени от 8,5 до 17,0 дптр у 31 больного М.А. Фролов применил межслойную кольцевую кератопластику. Стабилизация рефракционного эффекта наступала к 3-4 месяцам. Максимальный рефракционный эффект составил 15,0 дптр. Более того, автором была продемонстрирована эффективность межслойной кольцевой кератопластики для коррекции остаточной миопии после перенесенной радиальной кератотомии. В своих более поздних работах [27, 28] в целях коррекции миопического и смешанного астигматизма М.А. Фролов использовал секторальную кератопластику. Данная методика обладает рядом преимуществ, а именно: возможностью корригировать простой и смешанный астигматизм высокой степени низкой травматичностью, отсутствием глубоких надрезов на роговице, широким оптическим центром, простотой введения имплантатов, управляемостью рефракционным эффектом, возможностью замены аллоимплантов или при необходимости их удалением без последствий для роговицы. Методика операции заключается в создании двух несквозных, межслойных, противоположных тоннелей в строме роговицы, в которые вводят лентовидные имплантаты заданного поперечного сечения с заостренными концами. Использование имплантатов с заостренными концами позволяет избежать образования большого роговичного кармана и, таким образом, создает условия для лучшей адаптации их краев. Разработаны наборы микрохирургических инструментов, используемых при межслойной кольцевой и секторальной кератопластиках, для исправления миопии и миопического астигматизма.

    Модификация кольцевой кератопластики (фрагментарно-кольцевая кератопластика) была предложена P. Gonchar еt al. [29]. Отличительной особенностью метода является техническая простота и атравматичность операции. Выполнено 8 вмешательств, причем в 2 случаях был достигнут максимальный рефракционный эффект - 14,5 дптр. В другой работе авторы представили принципы расчетов рефракционного эффекта операции.

    Рефракционные аллокератопластики являются относительно безопасными и высокоэффективными методиками. Результаты операций демонстрируют возможности дозированного и целенаправленного рефракционного эффекта в пределах 15,0 дптр. Рефракционный эффект достигается путем воздействия на периферию роговицы, при этом центр остается интактным. Это является видимым преимуществом данной методики. Более того, возможность устранять гипо- и гиперэффект операции путем замены или удаления трансплантатов свидетельствует об управляемости рефракционным эффектом в отдаленном послеоперационном периоде.

    Ю.М. Шустеров и соавт. [30, 31] представили результаты применения рефракционной циркулярной кератопластики в коррекции миопии. На материале 30 операций получен рефракционный эффект от 6,0 до 14,0 дптр. Стабилизация рефракционного эффекта наступала к 3-4 месяцу после операции.

    Н.Э. Темиров, А.П. Корхов [32] опубликовали результаты экспериментальных исследований на 24 глазах собак и в клинике на 32 глазах для ослабления миопической рефракции методом кольцевидной кератопластики через 4 надреза, аналогично методу В.М. Луэнго [20]. В послеоперационном периоде наблюдалось снижение чувствительности роговицы на 50%, но к концу первого месяца она достигала исходного уровня. Планируемый рефракционный эффект в диапазоне от 12,0 до 15,0 дптр был достигнут в 79% случаев при сроке наблюдения от 6 месяцев до 2 лет.

    Результаты межслойной пересадки аллотрансплантатов с оптической и рефракционной целями при сроке наблюдения 19 лет представили H.K. Soon еt al. [33]. Авторами было проведено 52 операции у 37 больных и получен не только высокий процент прозрачного приживления трансплантатов (97,4%), но и хороший рефракционный эффект (5,25 дптр).

    Последние годы растет число пациентов с катарактой, имеющих в анамнезе то или иное рефракционное вмешательство. Таким образом, стоит вопрос о хирургическом лечении осложненной катаракты у данной группы пациентов. При этом серьезной проблемой является точность расчета силы ИОЛ. Решение этой проблемы является актуальной задачей офтальмохирургии.