Онлайн доклады

Онлайн доклады

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с  международным участием «Современные технологии  катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием  «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов  Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

Шовная фиксация ИОЛ

Мастер класс

Шовная фиксация ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с  международным участием «Современные технологии  катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием  «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.713(091)

История кератопротезирования в МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова


    В современном мире лечение ожоговых и дистрофических сосудистых бельм 4-5 категории (по классификации В.П. Филатова – Д.Г. Бушмича, 1947) [17] остается одной из самых прогностически неблагоприятных и наиболее серьезных проблем офтальмологии ввиду малоэффективности оптических кератопластических оперативных вмешательств. Аллопластика роговой оболочки (кератопротезирование) – единственный возможный метод восстановления зрения у пациентов этой группы [8, 12, 15, 18, 19].

     Идея сквозного кератопротезирования была высказана в 1789 г.

    Guillaume Pillier de Quengei [23], и вот уже на протяжении нескольких столетий в эксперименте и клинике отечественными и зарубежными учеными испытываются различные модели кератопротезов из разных материалов и с несколькими вариантами фиксации в роговице (В.П. Филатов (1935); А.М. Водовозова (1964); В.Я. Бедило (1969);

    Н.А. Пучковская и др. (1970, 1972);

    С.А. Якименко и др. (1975, 1977);

    М.М. Краснов, Б.Е. Удинцов (1978);

    Р.А. Гундорова, А.А. Малаев (1975, 1979); В.В. Волков, Н.А. Ушаков (1979);

    J. Nussbaum (1853); F. Dimmer (1889);

    F. Salzer (1898); G. Sommer (1953);

    W. Stone, E. Herbert, D. Мac Pherson, J. Andersson (1953); J. Legrand, A. Baron (1954); F. Binder, R. Binder (1956);

    M. Torres, R. Ruiz (1963); B. Stampelli (1963); C. Dohlman (1964); D.P. Choyce (1960, 1968); H. Cardona (1962, 1967, 1969); G.C. Falcinelli (1976); S. Pintucci, F. Pintucci (1979); T. Chirila (1990) и др.)

    В МНТК «Микрохирургия глаза» экспериментальные и клинические исследования в области кератопротезирования ведутся с 1968 г. (С.Н. Федоров (1969, 1970, 1976, 1978, 1982); В.К. Зуев (1972, 1974, 1976, 1982); В.И. Глазко (1976, 1982, 1983); О.С. Волкова (1992); З.И. Мороз (1972-1977, 1982, 1983, 1997, 1999); Ю.Ю. Калинников (1995, 1998-2000, 2003-2005, 2007); Е.В. Ковшун (1997, 1999, 2007, 2011) и др.). За этот период имплантировано более 1000 кератопротезов различных моделей (табл.).

    С 1968 по 1972 гг. имплантировались протезы роговицы моделей Choyce-1 (1960), Choyce-2 (1968) и H. Cardona «болт-гайка» (1969) с использованием различных хирургических методик [10, 14].

    Кератопротезы Choyce-1 и Choyce-2 были разработаны доктором D.P. Choyce в 1960 и 1968 гг. соответственно. Протез Choyce-1 представлял собой неразборную модель из полиметилметакрилата (ПММА), опорная пластина которого была представлена диском с четырьмя маленькими отверстиями (рис. 1).

    Имплантация протеза проводилась одноэтапно в слои роговицы. Кератопротез Choyce-2 – разборная двусоставная модель из ПММА, состоящая из опорной пластины с 36 перфорационными отверстиями, расположенными в 3 ряда, и оптического цилиндра (рис. 2). Имплантация кератопротеза Choyce-2 производилась также интрастромально, но в 2 этапа. После расслоения роговицы трепанировались только задние ее слои. Имплантировалась опорная пластина с полым цилиндром.

    Через несколько месяцев производилась трепанация передних слоев роговицы и вкручивался сквозной оптический цилиндр [21, 22].

    Кератопротез «болт-гайка», предложенный в 1969 г. H. Cardona, представлял собой модель разборного протеза из ПММА, состоящую из цветной косметической линзы, оптического цилиндра и поддерживающей пластины (рис. 3) [20]. Кератопротез имел экстракорнеальнуюфиксацию.

    С 1967 по 1972 гг. в МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова имплантировано 32 протеза вышеописанных моделей (рис. 6а).

    Однако анализ собственных результатов кератопротезирования данными моделями показал высокий процент осложнений в послеоперационном периоде, главным из которых явился асептический некроз роговицы, приводящий к протрузии кератопротеза, достигавший 53% [10, 14].

    В эти же годы на базе МНТК «Микрохирургия глаза» активно проводятся экспериментальные исследования по изучению морфофункциональных изменений в интактных роговицах, дистрофических и ожоговых бельмах, возникающих в ответ на имплантацию в их слои неперфорированных и перфорированных дисков, а также сквозных кератопротезов (В.К. Зуев (1973, 1974); С.Н. Багров (1972, 1973, 1974, 1975); Т.И. Ронкина (1974, 1976, 1979, 1981); З.И. Мороз (1972, 1973, 1976, 1982, 1987)).

     Проанализировав собственный экспериментальный и клинический опыт кератопротезирования, а также опыт различных отечественных и зарубежных офтальмохирургов, авторы пришли к выводу, что наиболее рациональным является разборный протез Choyce-2. Конструкция этого протеза позволяет исправить ошибку в полученной рефракции, заменив оптическую часть протеза. В случае же развития катаракты или ретропротезной пленки возможно их удаление после вывинчивания оптического цилиндра. Однако был выявлен и ряд недостатков кератопротеза Choyce-2, которыми явились: большой вес (96 мг); круглая форма опорной пластины кератопротеза диаметром 8,0 мм, требующая расслоения практически всей площади роговицы; толстая опорная пластина (0,2 мм) с малым количеством перфораций, значительно разобщающая слои бельма и не обеспечивающая адекватного питания передних слоев роговицы; необходимость вскрытия передней камеры глаза на 1 этапе кератопротезирования, приводящая к просачиванию влаги в слои бельма, вызывая дегенеративные изменения в них [3, 5, 9].

    На основании этого авторы формулируют требования к сквозному кератопротезированию:

    • опорная пластина кератопротеза должна быть тонкой и соответствовать радиусу кривизны роговицы;

    • площадь перфорации в опорной пластине не должна быть меньше 75% для ожоговых бельм и 45% для дистрофических бельм;

    • диаметр оптического цилиндра не должен превышать 3,0 мм, а длина – не должна быть меньше 2,8 мм;

    • протез должен быть разборным, имплантироваться в 2 этапа без вскрытия передней камеры на 1 этапе кератопротезирования;

    • фиксация протеза должна быть интраламеллярной [3, 5, 9].

    Вышеописанные требования воплотились в созданных в МНТК «Микрохирургия глаза» кератопротезов 3 моделей: Федорова-Зуева (1972) для имплантации в ожоговые бельма [5, 9, 15], Мороз-Глазко (1972) – для дистрофических бельм [9, 11, 15], «Сеточка-1, -2» (1992) для имплантации в бельма различной этиологии [2].

    Конструкция протеза Федорова-Зуева (рис. 4а) воплотила принцип минимального разобщения слоев роговицы, что играет положительную роль в стабилизации результатов кератопротезирования сосудистых рубцово-перерожденных бельм 4-5 категории. Конструктивными особенностями и преимуществами разборной модели протеза Федорова-Зуева явились: значительно меньший вес (24,29 мг вместо 96 мг); прямоугольная форма титановой опорной пластины 6x8 мм уменьшала площадь расслоения бельма; толщина опорной части протеза 0,09 мм и наличие в ней двух больших диаметрально расположенных отверстий 4,3x1,5 мм обеспечивали небольшую площадь разобщения слоев бельма (3,65 мм2 вместо 43,6 мм2); жесткое закрепление в опорной пластине втулки из ПММА высотой 0,5 мм с резьбой исключало зарастание внутренней резьбы в центральном отверстии опорной пластины кератопротеза и необходимость трепанации внутренних слоев бельма во время 1 этапа операции.

    Таким образом, кератопротез имплантируется в 2 этапа без вскрытия передней камеры во время 1 этапа кератопротезирвоания. В сроки между 1 и 2 этапом формируется соединительнотканная капсула, дополнительно фиксирующая кератопротез в слоях роговицы [5, 9, 15].

    В клиническом кератопротезировании в России с этого времени и по настоящий момент используется данная модель кератопротеза. С 1999 г. модель кератопротеза Федорова-Зуева используется в Китае [24].

    Имплантация данной модели протеза в дистрофические бельма с явлениями буллезной кератопатии не устраняла болевого синдрома, а следовательно, диктовала необходимость изменения площади разобщения слоев роговицы. В 1972 г.

    З.И. Мороз и В.И. Глазко была предложена новая модель кератопротеза (модель Мороз-Глазко). Конструктивные изменения коснулись опорной пластины, которая выполнялась из титана толщиной 0,09 мм прямоугольно-овальной формы, размером 6x8 мм, с 26 перфорирующими отверстиями, создающая разобщение слоев роговицы на площади 30 мм2 (рис. 4б). Такая конструкция опорной пластины кератопротеза была призвана играть роль пораженного эндотелия роговицы, дозируя поступление влаги из передней камеры в слои роговицы, устраняла буллезность эпителия роговицы и снимала болевой синдром [9, 15].

    В 1992 г. А.В. Золоторевский и О.С.Волкова модифицируют двусоставный разборный кератопротез Федорова-Зуева и Мороз-Глазко. Конструктивные изменения коснулись опорной пластины, которая выполнена из нержавеющей стали в виде сетки в двух вариантах: в виде прямоугольника размером 5x8 мм и в виде диска диаметром 7,5 мм. Кератопротезы получили название «Сеточка-1» и «Сеточка-2» соответственно (рис. 4в). В сетчатой структуре опорного элемента протеза заключен ряд преимуществ перед титановой пластиной: более гибкая, имеет малую жесткость, легко изгибается под действием внутриглазного давления, принимает форму и радиус кривизны бельма; давление пластины на ткани бельма распределяется более равномерно; соединительнотканные волокна прорастают ячейки сетки в трех плоскостях, плотно фиксируют опорную пластину, исключая ее смещение в слоях роговицы [2].

    Имплантация всех моделей кера топротезов производилась интрастромально в 2 этапа. Производили несквозной разрез по лимбу на 2/3 толщины роговицы, расслаивали роговицу, имплантировали опорную пластину кератопротеза с заглушкой (1 этап кератопротезирования).

    Через 3 мес. производили сквозную трепанацию бельма в центре кератопротеза с заменой заглушки на оптический цилиндр протеза (2 этап кератопротезирования) [2, 5, 9, 11, 15].

     С 1972 по 2012 гг. в нашей клинике имплантирован 631 протез модели Федорова-Зуева (рис. 6б), 118 протезов модели Мороз-Глазко (рис. 6в) и 62 протеза модели «Сеточка-1, -2» (рис. 6г).

    Подробный анализ полученных результатов при имплантации собственных моделей протезов подробно изложен в двух монографиях (на русском и английском языках): «Кератопротезирование» (Федоров С.Н., Мороз З.И., Зуева В.К., 1982) и докторской диссертации Мороз З.И.

    «Медико-технологическая система оптического кератопротезирования» (1987). Авторы, разделив осложнения кератопротезирования на специфические и неспецифические, приводят следующие данные возникновения осложнений в различные сроки послеоперационного периода: осложненная катаракта (4,8%), зарастание оптического цилиндра (16%), ретропротезная мембрана (14,8%), фильтрация влаги передней камеры (10%), асептический некроз роговицы (33,3%), отторжение кератопротеза (10%) [9, 15]. С целью уменьшения числа осложнений, сокращения количества повторных обращений пациентов в клинику и повторных хирургических вмешательств авторы разрабатывают и предлагают технику операций, проводимых одномоментно с 1 и 2 этапами кератопротезирования, а также при развитии осложнений кератопротезирования [3, 9, 15]. Одномоментно с 1 этапом кератопротезирования, главным образом, проводили экстракцию катаракты (ЭК), антиглаукоматозные операции (АГО) и укрепления бельма. ЭК производилась интракапсулярно через лимбальный разрез по общепринятой методике. Удаление хрусталика проводили после расслоения бельма и определения его центра. АГО также выполняли после расслоения бельма, операциями выбора являлись склерангулореконструкция, глубокая склерэктомия с дренированием передней камеры тефлоновым или гидрогелевым дренажами. Профилактическое укрепление истонченных неравномерных бельм производилось интрастромально аутонадкостницей, либо опорная пластина кератопротеза укладывалась на бельмо, а сверху покрывалось аллогенной донорской роговицей с фиксацией по лимбу. Со 2 этапом кератопротезирования чаще всего производили ЭК и переднюю витрэктомию. ЭК проводили экстракапсулярно через центральное отверстие протеза. Авторы отмечают, что удаление катаракты таким путем не исключает неполного вымывания масс (6-18,2%) и требует повторных оперативных вмешательств. Авторы приходят к выводу, что одномоментное кератопротезирование с реконструкцией переднего отрезка глаза не отягощает течение послеоперационного периода и значительно сокращает количество операций на глазах.

    Для профилактики фильтрации влаги передней камеры авторы предлагают использовать во время 2 этапа кератопротезирования трепан 2,2 мм, что на 0,3 мм меньше диаметра оптического цилиндра, а при возникшей фильтрации влаги передней камеры рекомендуют замену оптического цилиндра кератопротеза на временный вкладыш с укреплением бельма аутотканями. Через 3 мес. возможно повторное выполнение 2 этапа кератопротезирования.

    С целью профилактики протрузии кератопротеза авторы предлагают укрепление бельма за 3-4 мес. до кератопротезирования аутослизистой с губы или аутонадкостницей, при появлении незначительных признаков некроза бельма после кератопротезирования рекомендуют покрывать роговицу лоскутом аутоконъюнктивы или аутослизистой губы. При обширном некрозе советуют укрепить бельмо донорским роговичным или склеральным гомотрансплантатом с последующим укрыванием его сверху аутоконъюнктивой или аутослизистой губы.

    В 1997 и 2002 гг. с целью профилактики осложнений кератопротезирования истонченных бельм предложены методы укрепления роговицы интрастромально одномоментно с 1 этапом кератопротезирования аутотеноновой капсулой [4, 13]. В 2001 г. рекомендовано использование консервированной гомоамниотической мембраны для восстановления конъюнктивальных сводов, выравнивания поверхности бельма и устранения симптомов «сухого глаза» перед кератопротезированием [4, 13]. В настоящее время апробирована и внедрена в клинику АГО с имплантацией клапана Ахмеда пациентам с бельмами 4-5 категории до или одномоментно с кератопротезированием [7].

    Достаточно высокий процент осложнений кератопротезирования у пациентов с истонченными, неравномерными по толщине бельмами, требующими предварительного или одномоментного с имплантацией опорной пластины протеза укрепления бельма различными биологическими материалами, подводит к выводу, что в этих случаях требуется новый подход к проблеме кератопротезирования. С другой стороны, выполнение реконструктивных манипуляций через центральное отверстие кератопротеза диаметром 2,5 мм сопряжено с определенными техническими сложностями, так как визуальный контроль недостаточный. Учитывая вышеизложенное, в 1994 г. с целью снижения числа осложнений и возможности имплантации кератопротеза в истонченное бельмо был предложен принципиально новый способ кератопротезирования истонченных сосудистых бельм, включающий в себя одномоментную комбинацию сквозной кератопластики и кератопротезирования [16]. Авторы также предлагают стабилизацию соединительнотканного матрикса рогович ной стромы раствором двух альдегидов (формальдегида и глютаральдегида) для повышения устойчивости роговичной ткани к воздействию протеолитическим ферментам слезы [4, 16]. Большое трепанационное отверстие открывало широкий доступ к внутриглазным структурам и позволяло производить все дополнительные манипуляции под визуальным контролем.

    Техника операции заключалась в том, что за месяц до операции готовили роговично-протезный комплекс. Для этого в свежую донорскую роговицу имплантировали опорную пластину кератопротеза Федорова-Зуева (1 этап кератопротезирования), затем полученный кератопротезный комплекс помещали на 3 суток во флакон со средством для консервации и фиксации, содержащим альдегиды, после этого комплекс в течение 28 суток отмывали в физиологическом растворе. Перед операцией проводили сквозную трепанацию роговицы и вкручивание оптического цилиндра (2 этап кератопротезирования) (рис. 5). Далее проводили сквозную трепанацию бельма реципиента диаметром не менее 9 мм, имплантировали керато-протезный комплекс того же диаметра, фиксировали его к тканям бельма (рис. 6д). Анализируя результаты пересадки роговичнопротезного комплекса, авторы наблюдали асептический некроз роговицы в 16,7% случаев, а отторжение кератопротеза – в 8,3% [4, 16].

    Вместе с тем, с 1970-х гг. во всем мире наметился интерес к симбиозу биологических и синтетических тканей для создания тех или иных искусственных органов, используемых в различных областях медицины. Ю.Ю. Калинников с соавт. в 2005 г. [6] предлагает новую модель искусственной роговицы – биокератопротез на основе взаимопроникающего соединения донорских тканей и полимеров (рис. 4г). Опорная часть (периферическая) была выполнена из различных донорских тканей (нативной роговицы, склеры, твердой мозговой оболочки, дубленой роговицы, ксеноперикарда), а оптическая часть – из полигидроксиэтилметакрилата или ПММА.

    Соединение периферической и оптической частей биокератопротеза осуществляется за счет образования зоны взаимопроникновения синтетического полимера и биополимера донорской ткани. В клинической практике использовался биокератопротез с периферической частью из ксеноперикарда.

    Биокератопротез имплантировался интрастромально в два этапа.

     Первым этапом после расслоения роговицы трепанировали задние ее слои. Имплантировали биокератопротез. Через 2-3 мес. производили трепанацию передних слоев роговицы над оптической частью протеза (рис. 6е).

    Автор показывает хорошие клинические результаты – в срок наблюдения до 5 лет асептический стромальный некроз наблюдался в 10,3% случаев, а отторжение кератопротеза – в 3,4% случаев [7].

    В 2010 г., на пике развития генной инженерии, в МНТК «Микрохирургия глаза» С.А. Борзенком с соавт. в эксперименте разработана новая тканеинженерная конструкция кератопротезного комплекса с использованием кросслинкинг-модифицированной роговицы и введением в интрастромальный карман фибробластов на коллагеновых микроносителях [1].

    В настоящий момент в МНТК «Микрохирургия глаза» чаще производится кератопротезирование с имплантацией протеза модели Федорова-Зуева и пересадка роговично-протезного комплекса с использованием консервированной или кросслинкинг-модифицированной роговицы.

    Несмотря на то что все существующие протезы не лишены в той или иной степени недостатков, несмотря на возможные осложнения кератопротезирования, аллопластика роговой оболочки остается единственным возможным методом восстановления зрения у пациентов с бельмами 4-5 категории. Дальнейшее совершенствование дизайна, материалов и методов фиксации протеза в роговице позволит повысить результаты кератопротезирования.


Страница источника: 50

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article12985
Просмотров: 15881


Офтальмохирургия

Офтальмохирургия

Новое в офтальмологии

Новое в офтальмологии

Мир офтальмологии

Мир офтальмологии

Российская офтальмология онлайн

Российская офтальмология онлайн

Российская детская офтальмология

Российская детская офтальмология

Современные технологии в офтальмологии

Современные технологии в офтальмологии

Точка зрения. Восток - Запад

Точка зрения. Восток - Запад

Новости глаукомы

Новости глаукомы

Отражение

Отражение

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Фармстандарт
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Tradomed
Екатеринбургский центр Микрохирургия глаза
МТ Техника
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek
aseptica