История одного слепого глаза, или «Сказка о потерянном времени» (клинический случай)

    В октябре 2021 года к офтальмологу поликлиники обратился за помощью мужчина 75 лет. Он предъявлял жалобы на затуманенность и периодическое снижение зрения правого глаза вдаль, чувство давления в правом глазу.

    Известно, что пациент c 2006 года страдает сахарным диабетом 2-го типа («целевой» уровень гликированного гемоглобина – до 7,0 ммоль/л, поддерживает); гипертонической болезнью III стадии, риск сердечно-сосудистых осложнений

    4. Наблюдается у эндокринолога и терапевта регулярно, комплаентен в отношении постоянно принимаемых препаратов: Предуктал 80 мг, Нолипрел А форте 1,25/5 мг, Престариум 10 мг, Ксарелто 20 мг, Липримар 10 мг, Эзетроп 10 мг, Галвус мет 50/850 мг.
    При осмотре выявлено:

    Vis OD = 0,5 sph (-) 1,25 D = 0,7

    Vis OS = 0,5 sph (-) 0, 5 D cyl (-) 0,75 ax 121 = 0,7.

    Результаты пневмотонометрии (Ро) OD = 18 мм рт.ст., OS = 19 мм рт.ст.

    Объективно: OU - конъюнктива бледно-розовая, роговица гладкая, блестящая, прозрачная, сферичная, передняя камера чуть глубже средней глубины, фотореакция зрачков сохранена, радужка субатрофичная, ИОЛ расположены правильно, центрированы.

    На глазном дне: OD - ДЗН бледный, с сероватым оттенком, границы несколько стушеваны. Э/Д 0,6, сосудистый пучок в центре, правило ISNT нарушено, истончение нейроретинального пояска с темпоральной стороны, перипапиллярная атрофия хориоидеи. Артерии сужены, склерозированы, симптомы «серебряной проволоки», Салюса-Гунна 2. В макулярной зоне - участки атрофии и перераспределение пигмента. На средней периферии единичные перивазальные геморрагии. OS - ДЗН бледнорозовый с четкими границами. Э/Д 0,5, сосудистый пучок в центре, правило ISNT нарушено, истончение нейроретинального пояска с височной стороны, перипапиллярная атрофия хориоидеи. Артерии сужены, склерозированы, симптомы «серебряной проволки», Салюса-Гунна II. В макулярной зоне перераспределение пигмента. На периферии без видимой очаговой патологии.

    Гониоскопия: OU - радужно-роговичный угол открыт, средне-широкий, пигментация смешанная (++), новообразований/сращений/новообразованных сосудов не выявлено.

    Состояние ДЗН вызывает настороженность у офтальмолога и может свидетельствовать о развитии у пациента глаукомного процесса. Более тщательный сбор анамнеза позволил выяснить, что в 2013 году выполнялась факоэмульсификация катаракты обоих глаз (правого глаза в апреле, левого - в июне). В раннем послеоперационном периоде отмечалось повышение уровня ВГД до 27 мм рт.ст. (по Маклакову), которое было расценено, как транзиторная офтальмогипертензия.

    Уровень ВГД снизился до 19 мм рт.ст. после отмены фиксированной комбинации тобрамицина с дексаметазоном. Пациенту была проведена компьютерная периметрия через один и через три месяца после операции (рис. 1 и 2, соответственно).

    При первом исследовании выявлены парацентральные скотомы, снижение светочувствительности сетчатки. Справа MD = - 2,86 PSD = 3,63, слева MD = - 5,44 PSD = 12,77. Повторная периметрия, к сожалению, выполнялась только на правом глазу. В связи с отсутствием отрицательной динамики между исследованиями с интервалом всего два месяца (MD = - 2,06 PSD=3,63), пациент был отпущен без рекомендаций о динамическом наблюдении за внутриглазным давлением и состоянием поля зрения. До 2021 года пациент к офтальмологам не обращался.

    Учитывая данные анамнеза, наличие таких факторов риска развития первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), как сахарный диабет, эпизоды офтальмогипертензии, возраст; результаты офтальмоскопии и дискоскопии пациенту поставлен диагноз OU – «Подозрение на глаукому». Диабетическая непролиферативная ретинопатия. Артифакия. Дано направление на консультацию в стационар. В стационаре пациенту рекомендовали получить консультацию невролога, пройти дополнительные обследования: МРТ головного мозга, УЗГД сосудов шеи и головного мозга, хотя данные исследования не входят в перечень необходимых диагностических процедур ни при диабетической ретинопатии, ни при подозрении на глаукому [1-3].

    На выполнение этих рекомендаций ушло несколько месяцев. Как и ожидалось, исследования не обнаружили значимой патологии головного мозга и сосудов шеи.

    В декабре 2021 года пациент обращается к офтальмологу повторно с жалобами на стойкое снижение зрения правого глаза.

    Vis OD = 0,2 sph (-) 1,5 = 0,5

    Vis OS = 0.5 sph (-) 0,5 cyl (-) 0,75 ax121 = 0,7

    Пневмотонометрия (Ро): OD = 60 мм рт.ст. OS = 17 мм рт.ст.

    Пахиметрия OD: 616 мкм, OS 593 мкм.

    При осмотре правого глаза обнаружена извитость сосудов эписклеры, умеренный отек роговицы, рубеоз радужки по зрачковому краю (рис. 3). При офтальмоскопии: ДЗН бледный, с сероватым оттенком, ЭД 0,7 - 0,8. Артерии извиты, сужены, вены умеренно расширены. По ходу нижне-височной сосудистой аркады сетчатка пастозна, бледная. В макуле - единичные интраретинальные геморрагии, перераспределение пигмента.

    Левый глаз - без изменений офтальмологического статуса по сравнению с предыдущим осмотром в октябре 2021 года.

    Была выполнена компьютерная периметрия OD MD= -19,23, PSD= 7,20, OS MD= -7,39, PSD= 5,02 (рис. 4), оптическая когерентная томография зрительного нерва, которая демонстрирует глаукомные изменения (рис. 5), ОКТА макулярной зоны, подтверждающая проходимость сосудов сетчатки (рис. 6).

    Были назначены инстилляции гипотензивных препаратов (ингибитор карбоангидразы, бета-адреноблокатор) и прием осмотических средств (диакарб) не способствовали снижению уровня ВГД. Пациент направлен «по cito» в офтальмологическое отделение стационара. Несмотря на стойко повышенный (декомпенсированный) уровень офтальмотонуса, в госпитализации пациенту было отказано. По заключению офтальмолога приемного отделения у пациента на правом глазу вторичная неоваскулярная IIIс глаукома, неполный тромбоз ЦВС, артифакия, гипертонический ангиосклероз. Диагноз левого глаза: подозрение на глаукому, артифакия, гипертонический ангиосклероз. Рекомендовано закапывать в правый глаз фиксированную комбинацию бринзоламида с тимололом в первые сутки 5 раз в день, далее 3 раза в день; бримонидин 3 раза в день. Принимать внутрь диакарб по 1 таблетке 1 раз в день в течение трех дней, панангин по 1 таблетке один раз в день.

    Следует отметить, что при выборе гипотензивных препаратов необходимо учитывать их схему дозирования и возможные побочные эффекты. Для препаратов группы бета-блокаторов рекомендованная кратность инстилляций не более 2 в сутки [2,3]. Предложенная схема лечения оказалась неэффективной. Уровень ВГД правого глаза не опускался ниже 45 мм рт.ст. на протяжении трех дней, в связи с чем пациент был направлен на консультацию к лазерному хирургу для выполнения панретинальной лазеркоагуляции сетчатки и решения вопроса о введении анти-VEGF препаратов с целью уменьшения неоваскуляризации и снижения рисков осложнений дальнейшего хирургического лечения [4].

    В последующие два месяца больному дважды выполнялись интравитреальные и интракамеральные введения анти-VEGF препаратов и двукратная панретинальная лазеркоагуляция сетчатки (рис. 7), что позволило уменьшить неоваскуляризацию и достичь регресса рубеоза радужки (рис. 8). Несмотря на определенные успехи в лечении, уровень ВГД правого глаза оставался повышенным (до 38-39 мм рт.ст.), ДЗН серый, монотонный Э/Д 0,9 (рис. 9). В течение трех месяцев от первичного обращения зрение правого глаза снизилось с пяти десятых до неправильной светопроекции. Далее пациенту была выполнена непроникающая глубокая склерэктомия (рис. 10). Гипотензивный эффект вмешательства был непродолжительным. Уже через месяц уровень ВГД достигал 40 мм рт.ст.

    На момент описания клинического случая пациент готовился к проведению селективной циклофотодеструкции с органосохранной целью.