IV Международный симпозиум «Проблемные вопросы глаукомы»

     Интерес Российских офтальмологов к диагностике и лечению глаукомы в очередной раз продемонстрировал ежегодный международный симпозиум “Проблемные вопросы глаукомы”, который прошел в ноябре 2015 года в Президент-отеле. В этом году тема симпозиума была “Фокус на диагностику”. Инициатива профессора Курышевой Н.И. (ФМБА России) в проведении подобных симпозиумов была поддержана Российским обществом катарактальных и рефракционных хирургов (RSCRS) и нашла живой отклик среди практикующих офтальмологов. Нынешний симпозиум собрал 350 участников из различных городов РФ. Впервые в формате симпозиума были проведены телемосты с 11 регионами России, включая Крым, а также с Грузией. Участники симпозиума имели возможность прослушать синхронный перевод докладов и задать вопросы ведущим мировым экспертам по глаукоме.

    Традиционно симпозиум открыл Председатель Комитета по науке и наукоемким технологиям Государственной Думы Федерального Собрания РФ академик РАН профессор Черешнев В.А., который подчеркнул, что для Российских ученых всегда был свойственен пытливый ум и творческий подход к делу. Развитие международного общения, обмен опытом – особенно важны на современном этапе развития офтальмологической науки. С приветственным словом также выступил Президент RSCRS, руководитель Центра офтальмологии ФМБА России профессор Трубилин В.Н. Он подчеркнул важность проведения подобных симпозиумов как образовательных мероприятий, особенно ценных с точки зрения международного общения.

    В своем приветственном слове организатор симпозиума заведующая консультативно-диагностическим отделением Центра офтальмологии ФМБА России профессор Курышева Н.И. представила приглашенных докладчиков. Она подчеркнула, что все они имеют мировую известность благодаря своим исследованиям по проблемам глаукомы и непосредственно участвовали и даже организовывали те самые многоцентровые исследования, результаты которых легли в основу современных рекомендаций по диагностике и лечению глаукомы как в Европе, так и в мире.

     Тема данного симпозиума была выбрана не случайно. За последние полвека в области диагностики глаукомы произошло изменение нескольких парадигм: от приоритетности тонометрии и периметрии до визуализации таких тонких структур, как толщина слоя нервных волокон перипапиллярной сетчатки и ганглиозных клеток с их аксонами и дендритами в макулярной зоне. Небывалый прорыв в диагностике произошел с появлением оптической когерентной томографии (ОКТ) высокого разрешения. Какой же метод диагностики глаукомы является приоритетным? Какое место на фоне перечисленных технологий занимает тонометрия? Как оценить единство структурных и функциональных изменений при глаукоме? На эти непростые вопросы ответили ведущие эксперты.

    Профессор Лука Розетти (Милан, Италия) рассказал о роли тонометрии в диагностическом процессе, подчеркнув все “за” и “против” исследования внутриглазного давления. В начале своего доклада он напомнил слушателям, что различные многоцентровые исследования убедительно продемонстрировали: в половине случаев ВГД у больных глаукомой составляет в среднем 20 мм рт.ст., следовательно, если ориентироваться на ВГД как на метод диагностики, то глаукома не будет выявлена в 50% случаев. С другой стороны, тонометрия является основополагающим диагностическим методом.

     К тому есть серьезные основания: 1) патогенез глаукомы проще всего объяснить “механической травмой” диска зрительного нерва, 2) повышенное ВГД является ведущим фактором риска развития заболевания, 3) ВГД легко измерить (процедура занимает от нескольких секунд до нескольких минут в зависимости от метода тонометрии) и его нетрудно снизить при помощи современных антиглаукомных препаратов. Более того, снижение ВГД является едва ли не единственным итогом лечения в большинстве клинических исследований, посвященных глаукоме. В то же время тонометрия может дать лишь очень приблизительную информацию о развитии заболевания. ВГД подвержено различным колебаниям, как суточным (краткосрочным), так и за длительный период (долгосрочные колебания). Результаты тонометрии зависят от положения тела, в котором проводится измерение, и от вида препаратов, которые принимает больной. На ВГД оказывают влияние биомеханика роговицы и состояние слезной пленки. Наконец, различные методы тонометрии дают неодинаковые данные и лишь в малой степени отражают истинное ВГД. Наиболее важным и перспективным является длительное непрерывное измерение ВГД как динамического процесса. Именно за такими методами тонометрии – будущее.

    Профессор Андэрс Хэйл (Лунд, Швеция) выступил с докладом “Периметрия – все еще золотой стандарт диагностики глаукомы (за и против).” Подчеркнув, что метод стандартной автоматизированной периметрии (САП), введенный в конце 70-х годов прошлого столетия, довольно быстро занял свои позиции в диагностике глаукомы, профессор Хэйл отметил, что он остается таковым по сей день. Охарактеризовав в начале своего доклада кратко методы визуализации, активно развивающиеся в настоящее время, докладчик подчеркнул, что многие из них имеют ряд недостатков, и только периметрия, как сложившийся на протяжении десятилетий метод диагностики, является надежным, позволяя не только рано диагностировать глаукому, но и определять ее прогрессирование и даже прогноз заболевания. Таким образом, именно периметрия определяет тактику лечения. Ценность САП неоднократно подтверждалась в ходе многоцентровых исследований, посвященных глаукоме. Среди недостатков метода можно назвать запаздывание появления дефектов поля зрения от морфологических (структурных) изменений, а также артефакты, которые в ряде случаев возникают при периметрии. Однако автор подчеркнул, что при правильном проведении тестирования, а также при налаженном контакте с больным метод вполне достоверен и дает ценную информацию.

     Профессор Микеле Иестер (Генуя, Италия) подробно остановился на роли методов визуализации в диагностике глаукомы, охарактеризовав каждый из них. Структурные изменения диска зрительного нерва, макулярной области и перипапиллярной сетчатки значительно опережают появление первых дефектов поля зрения. Последние возникают, когда апоптозом охвачены от 30 до 50% всех ганглиозных клеток сетчатки (ГКС). Следовательно, методы визуализации, особенно спектральная оптическая когерентная томография, играют чрезвычайно важную роль в ранней диагностике глаукомы. Докладчик сравнил роль исследования разных структур (ДЗН, макулы, слоя нервных волокон сетчатки) в ранней диагностике глаукомы, отметив возможность артефактов в ходе сканирований, которые включают различные факторы, например, миопическую рефракцию или “наклоненный” ДЗН. Это обстоятельство необходимо учитывать при интерпретации результатов сканирования.

    В докладе профессора Киселевой Т.Н. (Москва, Россия) был сделан акцент на роли визуализации сосудистого русла глаза в диагностике глаукомы. Перечислив все современные методы, применяемые с этой целью, докладчик подробно остановилась на основном – цветовом допплеровском картировании (ЦДК). Охарактеризовав положительные и отрицательные стороны метода, она осветила результаты исследований различных антиглаукомных препаратов, выполненных методом ЦДК. Многие из них показали возможность улучшения глазного кровотока на фоне применения гипотензивных капель. Системные препараты также оказывают влияние на глазную гемодинамику, что необходимо учитывать для понимания патогенеза глаукомы.

     С большим вниманием доктора слушали доклад профессора Франческо Гони (Барселона, Испания), посвященный мониторингу глаукомы. В нем было подчеркнуто, что глаукома – это прогрессирующее заболевание, и определение скорости прогрессирования составляет неотъемлемую часть ведения больного с данной патологией. Наиболее ранние функциональные нарушения при глаукоме характеризуются появлением парацентральных и назальных скотом. Они могут быть выявлены при стандартной автоматизированной периметрии (САП).

    Обнаружение структурных изменений дает дополнительную информацию о прогрессировании заболевания. Оба метода (определение функциональных и структурных изменений) должны проводиться постоянно в ходе мониторинга глаукомы. Однако именно функциональная оценка, полученная в ходе САП, является ключевой в выборе тактики лечения. Выявление структурных изменений с применением методов визуализации также позволяет заподозрить прогрессирование глаукомы, однако их применение с этой целью в клинической практике пока еще находится в стадии разработки. Профессор Гони обратил внимание присутствующих на важность такого рутинного метода диагностики, как офтальмоскопии ДЗН. Он показал, что сравнение стереофотографий, сделанных в динамике, порой дают больше информации, чем самые современные методы визуализации. Было приведено много интересных примеров из клиники.

     Доклад профессора Курышевой Н.И. (Москва, Россия) “Современные маркеры диагностики глаукомы: приоритеты на разных этапах развития заболевания” по сути содержал итог всех предыдущих докладов. Это выступление вызвало особый интерес аудитории, поскольку в нем было четко показано, на каком этапе развития заболевания какие методы диагностики наиболее значимы, и каким образом это влияет на выбор тактики лечения. Она ясно продемонстрировала, что эта тактика может быть различной: от простого наблюдения за больным (при отсутствии прогрессирования заболевания и пожилом возрасте больного) до выполнения срочной антиглаукомной операции (при быстром прогрессировании и молодом возрасте). Докладчик неоднократно акцентировала внимание слушателей на том, что данные тонометрии сами по себе не могут быть использованы в выборе тактики лечения. Ценность имеет только лишь тонометрия в совокупности с учетом прочих факторов риска и скорости прогрессирования глаукомы. Именно такой подход изложен в Европейском руководстве по глаукоме, которое в скором времени станет доступным на русском языке. В докладе профессора Курышевой Н.И. прозвучало много практических рекомендаций, например, о том, что в поздние стадии глаукомы нецелесообразно выполнять ОКТ слоя нервных волокон, а показана периметрия с большим световым стимулом в 10 градусах от точки фиксации. Большое внимание в докладе было уделено современным методам визуализации кровотока перипапиллярной сетчатки и макулы при глаукоме (ОКТ-ангиографии). Докладчик поделилась со слушателями результатами собственных исследований по определению диагностических маркеров глаукомы и данными о кровотоке, измеренном методом – ОКТ с функцией ангиографии.

    В ходе дискуссии офтальмологи (в том числе из регионов) задавали вопросы, касающиеся выбора тактики ведения больных в конкретных клинических ситуациях, например, при нормальном ВГД. Обсуждалась приоритетность исследования макулярной зоны (ганглиозных клеток) по отношению к ДЗН и слою нервных волокон сетчатки. Докладчики поделились собственными взглядами на проблему глаукомы нормального давления, обратив внимание на тот факт, что нередко, это просто – неправильно измеренное ВГД. Профессор Розетти еще раз подчеркнул, что не стоит переоценивать роль тонометрии, а профессор Гони напомнил о важности исследования поля зрения для определения динамики заболевания: данные периметрии лежат в основе выбора тактики лечения.

    Во время подведения итогов симпозиума профессор Курышева Н.И. выразила удовлетворенность большим интересом слушателей и их активным участием в дискуссии, подчеркнув, что проведенный симпозиум позволит по-новому расставить акценты во взглядах Российских офтальмологов на диагностику и мониторинг глаукомы.