Из истории экстракции катаракты

     Существует устойчивое мнение, что Жак Давиель то ли 2-го, то ли 8 апреля, то ли 1745-го, то ли 1747 г. (вероятнее всего, 8 апреля 1747 г.) произвел якобы первую операцию экстракции катаракты. Он сделал ее провансальскому монаху-отшельнику в Марселе с хорошим результатом. К ней он пришел случайно: при нисдавлении одной катаракты передняя камера глаза наполнилась кровью, и он сделал прокол роговицы, чтобы выпустить ее. Вместе с кровью выделилось несколько кусочков хрусталика. Этот случай и навел его на мысль вывести при помощи разреза роговицы весь хрусталик из глаза.

    Таким образом, с апреля 1747 г. благодаря Жаку Давиелю  началась эра экстракапсулярной экстракции катаракты.

    Жак Давиель — знаменитый французский офтальмолог. Родился 11 августа 1696 г. в Нормандии. Изучал медицину в Париже и Руане, с 1728 г. посвятил себя изучению глазных болезней. Практиковал в Марселе, был личным окулистом короля Людовика XV, членом Лондонского королевского общества, иностранным членом Шведской королевской академии наук. Много и в основном успешно оперировал. Так, например, в 1762 г. он за один месяц выполнил 206 операций катаракты, из которых 182 увенчались успехом. Умер от инсульта 30 сентября 1762 г. во время поездки в Швейцарию, в Женеве. В 1885 г. в Женеве на Гран-Саконекском кладбище Жаку Давиелю был торжественно открыт памятник. Так как местонахождение могилы осталось неизвестным, то памятник установили на наружной стороне кладбища. На памятнике надпись «После мрака свет». Второй памятник Жаку Давиелю сооружен в Марселе в честь 200-летия со дня рождения. Третий памятник установлен в 1891 г. на родине Ж. Давиеля в Нормандии в местечке Ла Барре, а четвертый в Берне.

     В 1748 г. Ж. Давиель опубликовал технику операции. Она состояла во вскрытии глазного яблока по нижнему лимбу (разрезалось приблизительно две трети роговицы), секторальном иссечении радужки, разрыве передней капсулы хрусталика, выведении его ядра и частичном удалении хрусталиковых масс. Во время операции использовались не только инструменты (нож, пинцет, ножницы, тупая игла, шпатель, специальное приспособление, впоследствии получившее название «ложка Давиеля»), но и пальцы хирурга, чтобы «катаракта осторожно вставлялась в переднюю камеру». После операции на глаз накладывалась хлопковая повязка, смоченная в вине, разбавленном водой. Пациент должен был лежать на спине в затемненной комнате примерно 8 дней. 

    В апреле 1752 г. Жак Давиель выступил с докладом «Новый метод лечения катаракты путем удаления хрусталика». Этот доклад был опубликован только в 1753 г. Однако операция Жака Давиеля была принята не всеми глазными хирургами Европы. Поэтому ему пришлось отстаивать и свой метод удаления катаракты, и приоритет на операцию. Об этом свидетельствует его переписка с королевским хирургом, доктором медицины университета Монпелье M. de Joyeuse, окулистом города  Шартре M. Roussiles, известным итальянским офтальмологом Джузеппе Паллюччи (1719–1797). Последний даже оспаривал приоритет Ж. Давиеля в письме в Академию наук Франции в 1751 г. Известны работы Д. Паллюччи, в которых он описал метод предложенной им операции по удалению катаракты, новый инструмент для выполнения этой операции. Кроме того, он написал книгу «История хирургии катаракты…». Дискуссии вокруг операции Ж. Давиеля велись в Европе и в особенности во Франции, где офтальмология в XVIII в. развивалась наиболее успешно по сравнению с другими европейскими странами.

    Но был ли Ж. Давиель первым, кто предложил удалять помутневший хрусталик из глаза? Заслуга Ж. Давиеля, вероятно, состоит в том, что он первым систематизировал опыт предшествующих офтальмохирургов и

     Оказывается,  операция по удалению хрусталика была известна Ибн Сине (Авиценне). В главах о катаракте в «Каноне врачебной науки», написанном в 1012–1024 гг., Ибн Сина изложил технику экстракции, мало отличающуюся от техники Жака Давиеля (разрез роговицы снизу, выпускание катарактальных масс через разрез сумки хрусталика и т. д.). Нужно сказать, что он считал эту операцию "трудной, сопряженной с большим риском".

    Один из известнейших глазных врачей Каира десятого века  Аммар ибн Али аль Мосули — автор труда «Избранное по лечению болезней глаз» и, по словам Ю. Гиршберга, самый искусный хирург-офтальмолог мусульманского мира, дал обзор 48 болезней глаз и описал шесть операций по удалению катаракты. Предложенный им метод удаления катаракты путем отсасывания хрусталика при помощи изобретенной им высококачественной полой иглы и находящегося внутри неё поршня и имел большой успех и получил название «операция Аммара». По-видимому, метод отсасывания масс мутного хрусталика был первым способом экстракции катаракты.

    В 1088 г. персидский врач Абу Рух Мухаммад ибн Мансур, которого называли Заррин-Даст (в переводе — золотые руки), в своей книге «Hyp аль-Айюн» («Свет очей») описал около 30 глазных операций, включая 3 вида операции по удалению катаракты, в том числе и способ высасывания мягкой катаракты из глаза. Первые же сообщения об этой операции были найдены в работах персидского ученого Табита ибн Курры (826–901).

     Значительно позже (1260) сирийский хирург и офтальмолог Калифах ибн аль-Махами из Алеппы в своей книге описал уже 12 методов операций по удалению катаракты, а также различные хирургические инструменты, включая 36 инструментов, используемых хирургами-офтальмологами.

    А вот термином «катаракта» мы, по-видимому, обязаны самому выдающемуся хирургу средневекового арабоязычного мира Халяф аз-Захрави (963-1013), известному в Европе как Альбукасис. Это установил при переводе одного из его трудов итальянский математик, астролог, философ и врач, один из  крупнейших переводчиков Средневековья Гергард Кремонский (1114-1187). Интересно, что в арабском языке термином, Х. аз- Захрави объясняющим катаракту, является «Al-Ma' Nuzul Ayn» Ma'. Он обозначает воду в хрусталике, т. е. вода накапливается в хрусталике глаза и он становится мутным. Это помутнение арабские врачи и пытались отсасывать с помощью полой иглы. Что же касается офтальмологии в средневековой Европе, то выдающийся историк офтальмологии Александр Иванович Мерц назвал это время периодом «долгой спячки и медленного пробуждения».

    В Европе первым, описавшем отсасывание катаракты через мандрену после удаления из нее иглы, был голландский хирург, изобретатель ручного бора для препаровки кариозной полости Корнелиус Золинген (1641–1687).

     Этот метод нашел широкое применение при удалении мягких катаракт. В частности, его с 1814 г. использовал английский хирург и офтальмолог, будущий президент Королевского медико-хирургического общества Беньямин Трэверс (1783–1858). 

    Наиболее разнообразными были способы выведения катаракты в капсуле. Но кто первым применил технику экстракции возрастной катаракты методом захвата и кто первым выполнил интракапсулярную экстракцию точно не известно. Возможно, им был французский офтальмолог Шарль де Сент-Ив, который  в 1707 г. удалил помутневший хрусталик через роговичный разрез после неудачной попытки выполнения реклинации травматической катаракты. Хрусталик при этом был смещен в переднюю камеру и блокировал область зрачка. Но при помощи каких инструментов (или без них!) Шарль де Сент-Ив удалял вывихнутые хрусталики, часть из которых были несомненно помутневшими, остается не известным.

    Шарль де Сент-Ив родился в 1667 г. Работал в аптеке, учился медицине и хирургии. Впоследствии специализировался по глазной патологии и в 1711 г. открыл собственную практику в Париже. В книге о глазных заболеваниях (1722) описал 14 видов офтальмии и новые способы хирургических вмешательств. Он утверждал, что катаракта – это перерожденный хрусталик. Его исследования, в частности в области лечения катаракты, принесли ему широкую известность в Европе. По некоторым данным, только за один 1707 г. произвел удаление 200 вывихнутых хрусталиков. Он был одним из немногих, кто отличал катаракту от глаукомы. Именно он в 1700 г. предложил термин «отслойка сетчатки». Умер в Париже 3 августа 1731 г. на пике своей популярности и богатства.

     Годом позже произвел такую же операцию французский анатом, офтальмолог и хирург Франсуа Пурфур-дю-Пти (1664-1741).

    Франсуа Пурфур-дю-Пти офтальмологам известен тем, что впервые описал щелевидное пространство между передними и задними волокнами ресничной связки и экватором хрусталика. Родился в Париже, в семье торговцев. Окончил университет в Монпелье и там же в 1690 г. получил степень доктора медицины. Работал в Париже в больнице Милосердия (Hopital de la Charite). С 1693 по 1713 гг. служил в качестве армейского врача в военных госпиталях во Фландрии. Большую часть своих исследований он сделал именно в это время — описал синусы аорты (пазухи между каждой из полулунных заслонок и стенкой аорты), некоторые волокна пирамидного пути. Обратил внимание на то, что у многих солдат с травмами головы наблюдались на противоположной относительно травмы стороне двигательные нарушения в конечностях. Кроме того, сформулировал синдром, позже названный его именем — одностороннее сочетание экзофтальма, мидриаза и расширения глазной щели. В 1713 г. возвратился в Париж и практиковал как офтальмолог. С 1722 г. член Французской академии наук

    Некоторые историки офтальмологии полагают, что интракапсулярную экстракцию катаракты впервые в мире произвел английский хирург и окулист Сэмуэль Шарп 7 апреля 1753 г. при помощи изобретенного им оригинального катарактального ножа. По-видимому, речь шла о не вывихнутых хрусталиках. По утверждению Дюка-Эльдера, Сэмуэль Шарп выводил катаракту, используя давление на глаз большим пальцем руки. Такая техника в то время применялась многими хирургами.

     Английский хирург Сэмуэл Шарп (1709-1778) с 1724 г. в течение 7 лет был учеником Уильяма Чеселдена (1688–1752)  и работал хирургом в больнице Св. Томаса. Часть своего ученичества провел  во Франции, где он познакомился с Вольтером и приобрел знания о французской хирургии. В 1732 г. получил диплом хирурга, в 1733 г. был избран хирургом в больницу Гая в Лондоне. Шарп быстро приобрел обширную практику, читал лекции. В 1749 г. второй раз посетил в Париж, был избран членом Парижской королевского общества, а затем членом   Королевского общества в Лондоне. Из-за плохого здоровья в 1757 г. он отказался работать в стационаре, но продолжал  практиковать до 1765 года. Из его научных трудов следует отметить «Трактат об операциях хирургии» (1739), « Критический запрос на современное состояние хирургии» (1750), «О кровоостанавливающем действии мухомора» (1754), «Письма из Италии» (1766).

    Инструментальное извлечение хрусталика в капсуле стало осуществляться значительно позже. Альберт Терсон (1867-1935) в 1891 г. первым удалил катаракту пинцетом. В дальнейшем пинцет претерпел существенные изменения (G. Stanculeanu, 1892; Антон Эльшниг, 1908; Арнольд Кнапп, 1915). Венгерский офтальмолог Л. Блашкович (1869-1938) предложил для захватывания и удержания капсулы хрусталика пинцет с гладкими рабочими губками. В Европе очень популярным был пинцет испанского офтальмолога Ж. Арруга (1886-1972), который представлял собой инструмент с изогнутыми браншами, на концах которых имелись чашеобразные углубления. Он же для выдавливания хрусталика  или его ядра при   экстракции катаракты предложил хрусталиковый  экспрессор — хирургический инструмент в виде полукруглого крюка (левого или  правого). 

    Удаление катаракты путем захвата ее со стороны заднего полюса иглой, введенной через склеру, впервые осуществили

     А. Г. Рихтер (1773) и выдающийся австрийский офтальмолог Георг Йозеф Беер (1799).

    Немецкий хирург Август Готлиб Рихтер (1742-1812) получилдокторскую степень в университете Геттингена в 1764 г. В этом же университете он провел большую часть жизни в качестве хирурга и профессора. Значительное внимание А. Г. Рихтер уделял исследованиям в области офтальмологии и в 1773 г. опубликовал трактат по извлечению катаракты под названием «Abhandlung von der Ausziehung des grauen Stars» . Среди его наиболее известных трудов можно отметить семитомное исследование по лечению ран. С 1771 по 1797 гг. он был редактором хирургического журнала «Chirugische Bibliothek».  В 1774 г. А. Г. Рихтер был избран иностранным членом Королевской Шведской академии наук.

    Известный немецкий офтальмолог Александр Пагенштехер с 1866 г. удалял мутный хрусталик в капсуле при помощи петли и специальной овальной ложечки, изготовлявшейся из серебра, что позволяло легко придавать инструменту нужный изгиб (ложечка Пагенштехера). Эту ложечку не следует путать с ложечкой Давиеля, предназначенной для удаления ядра хрусталика и катарактальных масс при экстракапсулярной экстракции катаракты.

     Александр Пагенштехер (1828–1879) — ученик Альбрехта фон Грефе. Изучал медицину в нескольких университетах, в том числе в Гейдельберге и Вюрцбурге. В 1857 г. основал в Висбадене известную глазную лечебницу. Работал в тесном сотрудничестве со своим братом Германом Пагенштехером (1844–1932). А. Пагенштехер разрабатывал вопросы экстракции хрусталика, удаления глазного яблока и др. В Монпелье в 1859 г. он познакомился с молодым врачом, только что окончившим медицинский факультет Московского университета, А. В. Ивановым, который работал и лечился за границей. Эта встреча во многом повлияла на выбор А. В. Ивановым своей специальности. Вместе с немецким анатомом Фридрихом Арнольдом и Теодором Земишем А. Пагенштехер в течение 1861–1867 гг. издавал журнал «Klin. Beobachtungen aus d. Augenheilanstalt su Wiesbaden». Умер 31 декабря 1879 г. после странного несчастного случая на охоте.

    В 1899 г. Генри Смит (1859-1948) в Индии удалил катаракту, используя при выполнении компрессии крючок для косоглазия. Об этой операции он сообщил в статье «Экстракция катаракты в капсуле», опубликованной в журнале «Archives of Ophthalmology».

    Однако все эти способы удаления катаракты в капсуле не удовлетворяли офтальмохирургов. Поэтому В. Стевер в 1902 г. провел первые исследования по вакуумному способу удаления катаракты – эризофакии (с греческого - «захват линзы»), а затем сделал две удачные операции. Независимо от него такой же способ был предложен Глинским в 1907 г. и Хуленом из Хьюстона в 1910 г. К сожалению, о первых офтальмологах, применивших вакуумный способ удаления катаракты – эризофакию, сведений не сохранилось. Широко эризофакию начали применять после того, как в 1916 г. известный испанский офтальмолог Игнасио Барракер (1884-1965) предложил для разрежения воздуха более совершенный аппарат в виде насоса, приводимого в действие электромотором. Однако отрицательное давление, создаваемое вакуум-прибором Барракера, как и вакуум-насосом Хулена, часто не поддавалось должному контролю и во время операций наблюдались случаи всасывания не только хрусталика, но и части стекловидного тела. Поэтому впоследствии было предложено много моделей эризифаков (Dmitry T. J., 1939; Bell E., 1948; Harrington D. C., 1951 и др.). У нас в стране популярностью пользовался эризифак М. М. Краснова (1961), представляющий собой толстостенный резиновый баллон, соединенный трубкой с присасывающейся чашечкой и очень похожий на эризофак Стевера.

     Мнения офтальмохирургов в отношении вакуумного способа удаления катаракты разделились. Некоторые считали его вполне приемлемым, так как сила присасывания чашечки эризифака была значительно больше (20-50 г) силы, получаемой при пинцетной методике (5-8 г). Кстати, сила фиксации хрусталика связочным аппаратом составляет 17-18 г. Другие полагали, что при его применении часто повреждается эндотелий роговицы, а, кроме того, его нельзя было использовать при дряблой капсуле хрусталика.

    Все предложенные способы выведения мутного хрусталика в сумке нередко давали серьезные осложнения — выпадение стекловидного тела с иногда развивающейся отслойкой сетчатки. Кроме того, часто капсула хрусталика рвалась, возникали сложности с выведением хрусталиковых масс и условия для развития вторичной катаракты. Чтобы уменьшить возможность таких осложнений была предложена так называемая зонулотомия — прямое механическое разрушение цинновой связки (Andrew, 1883; Di Lucca, 1886). Одним из первых (1895) этот метод стал применять известный итальянский окулист Пьетро Градениго (1831-1904). Эта фамилия широко известна офтальмологам, так как именно его сын Джузеппе Градениго (1859-1926) — знаменитый оториноларинголог — описал в 1904 г. клинический симптомокомплекс: сочетание гнойного (чаще острого) воспаления среднего уха с парезом или параличом отводящего нерва, с болями по ходу тройничного нерва, а также с тугоухостью, обусловленной сочетанным поражением звукопроводящей и звуковоспринимающей систем (синдром Градениго). П. Градениго использовал инструмент, похожий на крючок, применяемый при операции по поводу косоглазия. В дальнейшем были предложены различные зонулотомы и способы разрушения цинновой связки (Andrade L., 1948; Arruga H., 1956; Румянцева А. Ф., 1957; Callahan A., 1967 и др.). С наступлением эры микрохирургии катаракт необходимость использования зонулотомов отпала.

    Но еще до этого испанский офтальмолог Хосе Игнасио Барракер в 1958 г. предложил новый способ разрушения цинновых связок — ферментативный зонулолизис. Способ основан на протеолитическом фибролитическом действии альфа-химотрипсина — деривата фермента трипсина, который вырабатывается из поджелудочной железы крупного рогатого скота. По мнению Х. И. Барракера (1958), химотрипсин обладает специфическим протеолитическим действием на циннову связку и при контакте с ней растворяет ее полностью или частично, не влияя на остальные ткани глаза. Этот способ показан у пациентов с резистентным ресничным пояском, что особенно часто бывает у людей от 20 до 50 лет. Однако в литературе имеются сообщения о том, что фермент действует протеолитически также на стекловидное тело [Salmoni D., 1959], глубокие слои роговой оболочки [Appelnans М., Michiele J., 1959] и другие оболочки глаза [Чередниченко В. М., 1969; Scheie Н. G., 1960].

     Ряд офтальмологов указывают на такие осложнения, связанные с протеолитическим действием фермента на ткани глаза, как замедленное заживление разреза, длительно выраженный десцеметит, замедленное восстановление передней камеры глаза, размывание пигмента радужки и частичную атрофию ее ткани, более частую отслойку хороидеи. Однако эти осложнения, по мнению Х. И. Барракера (1961, 1963), Х. Гоффманна (1963), можно предупредить тщательным вымыванием раствора фермента и закрытием раны роговично-склеральными швами и конъюнктивальным лоскутом. И все же зонулолизис не показан при вывихах и подвывихах хрусталика (Поляк Б. Л., Ушаков Н. А., 1963), катарактах у детей и катарактах, осложненных эндотелиальной дистрофией роговицы (Fasanella P. M., 1967).

    С 1961 г. наступила эра криофакии, разработанная Тадеушем Крвавичем, и сравнимая некоторыми авторами по значимости с иридэктомией Альбрехта Грефе при глаукоме и операцией Жюля Гонена при отслойке сетчатки. Эта операция быстро стала популярной и наиболее широко применяемой для извлечения хрусталика в капсуле среди офтальмохирургов многих стран. Основными преимуществами криофакии перед другими способами интракапсулярной экстракции являются простота методики и наибольшая, по сравнению с другими способами, прочность фиксации хрусталика к инструменту. Это позволяло до минимума снизить количество случаев разрыва капсулы хрусталика и связанных с этим неудач. Экспериментально установлено, что наиболее прочная спайка криофака с хрусталиком происходит при температуре 30-70° С.

    Тадеуш Крвавич (1910-1988) родился во Львове в семье оружейника австрийской армии. В 1932 г. он начал изучать медицину в университете имени Яна Казимира во Львове и в

    1938 г. получил степень доктора медицины. Некоторое время занимался на кафедре гистологии, а затем стал ассистентом на кафедре офтальмологии. Во время Второй мировой войны продолжал работу на кафедре, оказывал помощь больным и раненым. После войны был демобилизован в звании майора и начал работать во вновь созданном университете имени Марии Кюри-Склодовской в Люблине (Польша). Его научные исследования были посвящены проблемам в области иммунологии, гистологии, гистохимии и биохимии тканей глаза и особенно роговицы. Он пытался определить механизмы, сопровождающие заживление ран роговицы и разработать метод лечения язв с помощью протеолитических ферментов. В 1961 г. он разработал новый метод хирургического лечения катаракты и предложил для этого свой криоэкстрактор. В 1966 году во время съезда во Флориде его избрали первым президентом Международного общества криоофтальмологов. Он был вице-президентом (1964-1967) и президентом (1967-1968) Польского офтальмологического общества. Опубликовал 194 научные работы. 28 его учеников получили докторские степени, семеро в настоящее время имеют звание профессора.

     По мнению В. В. Шмелевой (1970) для удаления хрусталика из глаза достаточно получить на конце криофака температуру -20° С. Кстати, именно ей принадлежит термин «криофакия». Установлено, что между криоэкстрактором и хрусталиком возникает сила сцепления от 40 до 250 г, а это существенно больше, чем сила, удерживающая хрусталик в глазу (17-18 г). Большая сила сцепления криофака с хрусталиком обусловлена тем, что при криоэкстракции возникает спайка инструмента не только с капсулой хрусталика, но и с частью его кортикального слоя. При тракции это часто предотвращает разрыв капсулы. Л. X. Шоттер (1968) считал, что наиболее сильное примораживание при криофакии можно получить, прикладывая предварительно смоченный конец криозонда к слегка влажной сумке хрусталика. Для создания оптимальных условий экстракции неосложненных катаракт длительность криоаппликации, по мнению

    Г. Д. Замбулидзе (1969), должна быть равна 3 с. Для удаления осложненных катаракт требуется большая сила фиксации, поэтому длительность криоаппликации увеличивали до 10 с. После предложения Т. Крвавича было создано очень много моделей криоэкстрактров и, конечно, каждый автор отмечал положительные качества своего инструмента и негативные стороны других.

    В 1966 г. М. Д. Давлетшин и соавт. предложили для фиксации капсулы хрусталика использовать шарики силикагеля, который вследствие своей гидрофильности, способен присасываться к капсуле хрусталика. Сила сцепления кристалла силикагеля с капсулой составляет 10-11 г, и ее нередко достаточно для отрыва хрусталика от цинновой связки. Кристалл силикагеля обычно прикладывали на 8-10 с. Тракции должны были производиться так, чтобы силы ее приходились поочередно на различные отделы цинновой связки. Методика была проста, доступна и наиболее показана при средней и умеренной мощности цинновой связки, при перезрелых катарактах и любой степени натяжения капсулы. Однако широкого признания этот метод не получил, так же как и гелиоэкстракция катаракты, предложенная Г. Д. Жабоедовым в 1978 г. Сущность этого метода состояла в том, что гелиоэкстрактор в виде остроконечной спирали вкручивался под микроскопом в ткань хрусталика по принципу штопора и мутный хрусталик удалялся. Метод наиболее показан был при бурых катарактах с плотным ядром.

    С 1967 г. наступила эра ультразвуковой факоэмульсификации, предложенная Чарльзом Кельманом. Но это уже другая история.