Таблица 1 Изменения толщины цилиарного тела глаза до и после КТДЦК (мм)
Таблица 2 Изменения акустической толщины фиброзной оболочки глаза до и после КТДЦК (мм)
Несмотря на имеющиеся успехи, достигнутые в ранней диагностике и лечении глаукомы, процент больных с глаукомой неуклонно увеличивается. Во всем мире насчитывается более 100 миллионов больных с глаукомой, при этом доля больных с терминальной стадией неуклонно увеличивается [3,4,5,7,11]
Контактная транссклеральная диод-лазерная циклофотокоагуляция (КТДЦК) в последние годы получила широкое распространение как метод, позволяющий снизить офтальмотонус и купировать болевой синдром при терминальной глаукоме [3,4,5,6,9,10,11]. Однако, исследование фиброзной оболочки глаза пациентов с терминальной стадией глаукомы не проводилось. В то же время, методика ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) позволяет прижизненно визуализировать корнеосклеральную ткань глазного яблока [7,8].
Цель
Изучение изменения акустических параметров склеры и цилиарного тела после проведения КТДЦК у пациентов с терминальной болящей глаукомой.
Материал и методы
Обследовано 61 пациент (61 глаз с терминальной глаукомой). Возраст колебался от 58 до 87 лет (в среднем – 73,55 ± 6,2). Мужчин было – 29, женщин – 32.
Внутриглазное давление до операции было высоким и колебалось от 29 до 58 мм рт.ст., составив в среднем 39,11 ± 7,31 мм рт.ст. на фоне максимальной гипотензивной терапии.
Общепринятые офтальмологические исследования (визометрия, тонометрия, тонография, периметрия, офтальмоскопия, гониоскопия) были дополнены ультразвуковой биомикроскопией, которая проводилась на аппарате UBM «Ellex» (Australia) с частотой датчика 50 Мгц и разрешающей способностью 50мкм. Перемещая датчик по склере кнаружи от роговицы, проводили измерение толщины склеры, с помощью электронного циркуля в сегментах 12 и 6 ч. относительно склеральной шпоры и в 1,5 мм от нее. Проводили измерение толщины цилиарного тела по ранее представленной методике [8].
Определение акустической плотности склеры (АПС) в каждом отдельном исследуемом участке производили в децибелах путем уменьшения мощности ультразвука до исчезновения на экране эхосигналов от склеральной капсулы глаза, относительно максимальной плотности склеры, соответствующей показателям монитора 90дБ.
В дооперационном периоде была использована стандартная подготовка к операции включающая применение диуретика (Диакарб 250 мг) в сочетании с гипотензивными средствами (Альфаган 0,15 % по 1 к 3 рд, Азарга по 1 к 2 рд), и нестероидными противовоспалительными препаратами (Индоколлир 0,1 % по 1 к 3 рд).
При проведения циклофотокоагуляции использовался диодный лазер АЛОД-1 (Россия) с длиной волны 810 нм, со стандартным рабочим наконечником 2,5мм, который прикладывался перпендикулярно к склеральной оболочке в 1,5-2,5 мм от хирургического лимба, при этом оказывая давление на склеру, таким образом, уменьшая рассеивание излучения и вызывая ишемию цилиарного тела.
Выбор параметров лазерного излучения исходил из оценки наличия и степени атрофии цилиарного тела согласно данным УБМ, по методике используемой в МНТК МГ [8].
Статистическую обработку результатов исследования проводили, вычисляя среднее арифметическое значение (М), ошибку среднего арифметического значения (m). Различия между группами оценивали с помощью критерия Стьюдента, достоверными считались результаты при р < 0,05.
Результаты
Методом УБМ, при исследовании глаз с терминальной глаукомой после КТДЦК, отмечен отёк цилиарного тела, который проявлялся увеличением толщины и уменьшением акустической плотности цилиарного тела (ЦТ). Наибольшая реакция цилиарного тела на лазерное воздействие наступала на третьи сутки после операции. В последующих наблюдениях отмечено уменьшение ЦТ после операции (табл. 1).
Методом УБМ, при исследовании глаз с терминальной глаукомой выявлено достоверное (P<0,05) уменьшение толщины склеры в 1,5 мм кнаружи от склеральной шпоры на 6 ч. и 12 ч. соответственно. Ее толщина через 1 мес. на 6 ч составила в среднем 0,46±0,013 мм и 0,42±0,021 на 12 ч, против 0,50±0,013 мм (6 ч.) и 0,46±0,012 мм (12 ч.) - до операции. С последующими наблюдениями за пациентами в течение 1 года, выявлено достоверное (P<0,05) уменьшение акустической толщины склеральной оболочки глаза составив 0,39±0,08 на 6 ч. и 0,31±0,018 на 12 ч. соответственно (табл. 2).
После лазерного воздействия методом УБМ выявлено постепенное уменьшение акустической плотности с максимальной выраженностью через 6 мес. – год, составив в среднем 55±0,86 дБ (6 ч) и 54,8±0,92 дБ (12 ч) (табл. 3).
Обсуждение
Экспериментально и клинически выявлена зависимость реакции глаза на КТДЦК от лазерной энергии, диапазон которой варьирует в широких пределах по мощности, экспозиции и зоне воздействия .
Грубые дистрофические изменения структур глаза, включая цилиарное тело, закономерны у пациентов с терминальной глаукомой. По-видимому, стремление хирурга получить полную нормализацию ВГД сопряжено с использованием более высоких параметров лазерной энергии, что может приводить в некоторых случаях к тяжелым осложнениям [5].
Возможность прижизненной регистрации параметров склеры и цилиарного тела методом ультразвуковой биомикроскопии привлекла наше внимание и определила целесообразность настоящих исследований.
Результаты исследований позволили выявить различную степень изменения фиброзной оболочки глаза у пациентов с терминальной глаукомой, которая проявляется акустически при исследовании методом УБМ достоверным (p<0,05) уменьшением толщины и плотности склеры. Таким образом, происходит изменение биомеханического статуса склеральной оболочки, проявляющегося в изменение ригидности глазного яблока.
По мнению О.В. Светловой с соавт. (2003), уменьшение ригидности может происходить за счет изменения наружных высокоригидных слоев склеры и эффективного включения в работу более глубоких ее слоев, не потерявших своих упруго-пластических свойств [12].
Таким образом, после КТДЦК отмечено постепенное истончение фиброзной оболочки с последующим уменьшением ее плотности, которое сочеталось с изменениями цилиарного тела. Акустические изменения склеральной оболочки и цилиарного тела глаза позволят в дальнейшем оценить послеоперационный результат лечения и дать информацию для дальшейшего изучения данной проблемы.
Выводы
После проведения КТДЦК отмечено постепенное истончение фиброзной оболочки с последующим уменьшением ее плотности, которое сочеталось с изменениями цилиарного тела. Акустические изменения склеральной оболочки и цилиарного тела глаза позволят в дальнейшем оценить послеоперационный результат лечения и дать информацию для дальшейшего изучения данной проблемы.
