Изменение локализации точки фиксации взора у пациентов с различными вариантами неоваскулярных мембран

    Влажная форма возрастной макулярной дегенерации (ВМД) является ведущей причиной потери центрального зрения у лиц старше 55 лет в экономически развитых странах [1, 2]. Патогенез заболевания связан с прорастанием новообразованных сосудов из хориоидеи под пигментный и/или нейросенсорный эпителий сетчатки [3, 4]. Наиболее частыми жалобами пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерации являются жалобы на метаморфопсии и наличие черного пятна в центральном поле зрения, что связано с гибелью фоторецепторов в месте прорастания неоваскулярной мембраны. В настоящее время установлено, что при влажной форме возрастной макулярной дегенерации происходит смещение точки фиксации взора в парацентральную область сетчатки.

    Однако в литературных источниках нами не обнаружены факты, свидетельствующие о пусковом моменте смещения и дальнейшего расположения точки фиксации взора у пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерации.

    Цель — определить расположение точки фиксации взора при морфологических особенностях возрастной макулярной дегенерации сетчатки.

    Материал и методы. Для определения точки фиксации взора было обследовано 62 пациента (62 глаза) с влажной формой возрастной макулярной дегенерации.

    В зависимости от клинико-морфологических особенностей центральной области сетчатки пациенты с влажной формой возрастной макулярной дегенерацией были разделены на 5 групп: 1) с отслойкой пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) и формированием скрытой неоваскулярной мембраны (ХНВ), 2) с отслойкой нейроэпителия и формированием классической неоваскулярной мембраной, 3) с отслойкой пигментного и нейроэпителия и формированием смешанной неоваскулярной мембраны, 4) с формированием активной фиброваскулярной мембраной, 5) с формированием фиброваскулярной мембраны низкой степени активности.

    Всем пациентам проводилось полное офтальмологическое обследование, включающее определение остроты зрения с коррекцией по таблице Головина-Сивцева, биомикроскопию, офтальмобиомикроскопию с использованием асферической линзы 78 дптр, флюоресцентную ангиографию (ФАГ) с использованием фундус-камеры (FF 450 plus, Carl Zeiss; SLOHRAII, Heidelberg Engineering), оптическую когерентную томографию (ОКТ) (SOCT Copernicus HR, Optopol Technology). Локализация точки фиксации определялась с помощью фиксационного теста на аппарате MP1 Microperimeter (Nidek Technologies).

    Статистическая обработка результатов осуществлялась при помощи программ Microsoft Excel 97, Statistica 6.0. Использовался корреляционный анализ Спирмена для анализа зависимости точки фиксации взора от морфологических параметров центральной области сетчатки при влажной форме возрастной макулярной дегенерации (толщины сетчатки, высоты отслойки пигментного и нейросенсорного эпителия, размера неоваскулярной мембраны).

    Результаты и обсуждение. У пациентов с отслойкой пигментного эпителия и формированием скрытой неоваскулярной мембраны на серии ОКТ снимков определялась отслойка пигментного эпителия с оптически прозрачным содержимым под ней, деструкция слоя ПЭС и фоторецепторов.

    Скрытая ХНВ не визуализировалась, что, вероятнее всего, связано с экранирующим влиянием пигментного эпителия сетчатки. Данной категории пациентов было рекомендовано проведение ФАГ для уточнения диагноза. Данные ФАГ определяли неравномерную точечную гиперфлюоресценцию с поздней диффузией красителя, что является признаком формирования скрытой ХНВ. При проведении фиксационного теста установлено, что точка фиксации у пациентов с отслойкой пигментного эпителия оставалась центральной вне зависимости от высоты отслойки.

    У пациентов с классической неоваскулярной мембраной, по данным OКT, под слоем нейросенсорного эпителия определялся гиперрефлективный очаг — классическая ХНВ. Слой ПЭС отсутствовал в области прорастания ХНВ, однако при этом визуализировался на остальных участках под неоваскулярной мембраной. По периферии от ХНВ определялась отслойка нейроэпителия с оптически прозрачным содержимым, также визуализировались участки кистозного отека сетчатки.

    При проведении микропериметрии установлено, что точка фиксации взора у данной категории пациентов смещена в парафовеальную область и располагается в 2°-10° от фовеа.

    У пациентов со смешанной неоваскулярной мембраной на OКТ определялась отслойка слоя ПЭС, по периферии и над которой в местах дефекта пигментного эпителия визуализировалась экссудативная отслойка нейроэпителия и участки кистозного отека сетчатки. При прорастании мембраны сквозь ПЭС визуализировался гиперрефлективный очаг — ХНВ. В области прорастания ХНВ определялось отсутствие слоя пигментного эпителия сетчатки и фоторецепторов. На остальных участках слой ПЭС и фоторецепторов визуализировался в виде гиперрефлективной линии. Точка фиксации взора располагалась в 0°-4° от фовеа.

    У пациентов с активной фиброваскулярной мембраной на OКT под слоем нейроэпителия определялось гиперрефлективное образование — фиброваскулярная ткань. По периферии определялась незначительная экссудативная отслойка нейроэпителия, интраретинальные кисты. Пигментный эпителий и фоторецепторы в области расположения ХНВ отсутствовали на всем протяжении. Данной категории пациентов выполнялась флюоресцентная ангиографии для выявления активности ХНВ. ФАГ показала раннюю гиперфлюоресценцию с экстравазальным выходом красителя и распространением его в ходе исследования, что является свидетельством активности мембраны. Точка фиксации взора располагалась в 3°-14° от фовеа.

    У пациентов с фиброваскулярной мембраной низкой степени активности на OКT под слоем нейроэпителия определялось оптически плотное образование — фиброваскулярная ткань. Пигментный эпителий и фоторецепторы в области патологического очага отсутствовали на всем протяжении ХНВ. В 44% случаев нейроэпителий над фиброваскулярной тканью был истончен, в 56% случаев определялся кистозный отек сетчатки вследствие витреомакулярной тракции. На ФАГ выявлялась поздняя гиперфлюоресценция без распространения красителя за пределы первоначальных границ, что является признаком малой активности неоваскулярной мембраны. Точка фиксации взора располагалась в 8°-14° от фовеа.

    На основании корреляционного анализа установлено, что между диаметром неоваскулярной мембраны и точкой фиксации взора существует сильная прямая корреляционная зависимость (r=0,7; p<0,05).

    Таким образом, установлено, что основным фактором, влияющим на расположение точки фиксации взора у пациентов с влажной формой ВМД, является размер и локализация неоваскулярной мембраны. Смещение точки фиксации в парафовеальную область происходит при прорастании неоваскулярной мембраны сквозь пигментный эпителий, в дальнейшем ее удаленность от фовеа зависит от диаметра неоваскулярной мембраны

    Выводы. Расположение точки фиксации взора у пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерацией зависит от локализации и размера неоваскулярной мембраны. Смещение точки фиксации происходит при прорастании неоваскулярной мембраны сквозь пигментный эпителий при увеличении диаметра неоваскулярной мембраны.