Изменение остроты зрения у больных, леченных методом протонотерапии по поводу злокачественных опухолей придаточного аппарата глаза

Злокачественные опухоли придаточного аппарата глаза занимают первое место в структуре онкологических заболеваний органа зрения. Они составляют 75-80% всей офтальмоонкопатологии [2]. Заболеваемость по обращаемости — 150-170 случаев на 1 млн. населения в год [2].
Органосохранное лечение данной категории включает задачу сохранения органа зрения в функционирующем состоянии. При далеко зашедших стадиях онкологического заболевания сохранение зрительных функций представляет значительные трудности.
Нарушение зрения при радиотерапии определяется характером и тяжестью лучевых осложнений. Самой радиочувствительной структурой человека является хрусталик глаза: разовая лучевая доза 2 Гр, а суммарная доза 5 Гр достаточны для формирования лучевой катаракты [4, 7, 8, 10-12]. Помимо хрусталика, облучение сетчатки, цилиарного тела, зрительного нерва может приводить к их повреждению и необратимой утрате зрительных функций. Так, суммарная доза 45 Гр является критической для сетчатки, а 50-55 Гр — для зрительного нерва [6, 9, 14, 16]. Постлучевая неоваскулярная глаукома является серьезным осложнением лучевой терапии, вероятность развития которого, тесно связана с объемом облучения переднего отрезка глаза [5]. По данным Char D.H. et al. [3], при облучении до 24% области цилиарного тела у 7-8% больных развивается глаукома, при облучении 50-74% области цилиарного тела глаукома развивается у половины больных, при площади облучения 75-100% лишь 18% больных в последующем не заболевают вторичной глаукомой. Облучение конъюнктивы на большом протяжении суммарной дозой выше 40 Гр приводит к развитию иногда тяжелого синдрома «сухого глаза» с вторичным развитием кератита и язвы роговицы [9, 13-15].
В отделе офтальмоонкологии и радиологии ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» для лечения далеко зашедших форм злокачественных новообразований придаточного аппарата глаза используется метод протонной лучевой терапии. Благоприятное дозное распределение протонного пучка обеспечивает необходимую лучевую дозу в опухоли, а окружающие опухоль здоровые структуры и ткани не испытывают критической лучевой нагрузки. Это особенно важно в отношении глаза и его придаточного аппарата, где чувствительные к облучению ткани располагаются близко друг к другу [1].
Цель работы проследить за изменением остроты зрения (ОЗ) у больных со злокачественными новообразованиями придаточного аппарата глаза после протонной лучевой терапии, определить факторы, влияющие на изменение зрения.

Материал и методы
Анализ зрительных функций проведен в группе из 251 больного со злокачественными опухолями век, конъюнктивы, области внутреннего угла глаза. Больные пролечены методом протонотерапии на синхрофазотроне Института теоретической и экспериментальной физики (ИТЭФ) в период 1987-2006 гг. Возраст больных — от 22 до 88 лет (средний возраст — 58 лет). Женщин — 125 больных, мужчин — 126. Средний срок наблюдения составил 37 мес., 91 больной наблюдался более 5 лет (в среднем — 79 мес.). У всех больных заболевание было представлено одним опухолевым узлом. Анализ изменения ОЗ после лечение проводился на стороне опухоли.
Количественное распределение больных по морфологии опухолей представлено в табл. 1.
Новообразования распределялись по пяти локализациям: нижнее веко — 82 случая, верхнее веко — 69, опухоли придаточного аппарата с распространением в орбиту - 43, область внутреннего угла глаза - 37 и конъюнктива глаза - 20. Эпителиальные опухоли нижнего века составили 62 случая, верхнего века — 39, с прорастанием в орбиту — 32, области внутреннего угла — 32, конъюнктивы глаза — 3. Меланома верхнего века наблюдалась у 31 больного, меланома нижнего века — у 20, меланома конъюнктивы — у 17, с прорастанием в орбиту — у 10 и области внутреннего угла — у 5 больных. По размерам условно новообразования были подразделены на 3 группы: большие, максимальный размер которых в любом сечении превышал 30 мм, средние — с максимальным размером в любом сечении в диапазоне от 11 мм до 30 мм включительно и малые — меньшего размера. Больных с «большими» опухолями было 163 человека, с опухолями «среднего размера» — 76 человек, с опухолями «малого размера» — 12.
Облучение протонным пучком проводилось в режиме крупного фракционирования: при раках суммарная очаговая доза составляла 45-50 Гр за 4-5 фракций, при меланомах — 65-70 Гр за 5-6 фракций. Поля облучения подбирали таким образом, чтобы обеспечить запас здоровых тканей по периферии опухоли в 3-5 мм при раках и 4-7 мм при меланомах.
ОЗ от 0,8 до 1.0 имелась у 166 больных (66,1%), от 0,4 до 0,7 — у 50 (19,9%), от 0,1 до 0,3 — у 24 (9,6%) и от 0,09 и ниже — у 11 (4,4%).
До лечения у 173 больных ОЗ была понижена. Причинами снижения ОЗ являлись: катаракта — 66 случаев; центральная дистрофия сетчатки — 12; поражение роговицы (помутнение или кератопатия) — 12; глаукома — 5 (в 1 случае имела место терминальная глаукома с абсолютной слепотой); амблиопия — 3; артифакия — 4 случая; у 1 больного низкое зрение было обусловлено атрофией зрительного нерва. У 21 больного снижение ОЗ определялось сочетанием различных заболеваний. У 32 больных наблюдалось снижение зрения на 0,1-0,2 при отсутствии какой-либо глазной патологии. Опухоли у этих больных располагались на конъюнктиве глаза или век, что сопровождалось слизисто-гнойным отделяемым и слезотечением. В 17 случаях, анализ которых проводился на основании архивного материала, причина снижения зрения не была установлена.

Результаты и обсуждение
Снижение зрения произошло у 113 из 251 больных или в 45% случаев. Среди них снижение ОЗ на 0,1-0,2 отмечено у 39, на 0,3-0,4 — у 22, на 0,5-0,7 — у 15, на 0,8 и более — у 37 человек. У остальных 138 человек ОЗ сохранилась на прежнем уровне или повысилась после протонотерапии.
После лечения ОЗ от 0,8 до 1,0 была определена у 124 человек (49,4%), от 0,4 до 0,7 — у 40 человек (15,9%), от 0,1 до 0,3 — у 33 (13,1%) и от 0,09 и ниже — у 54 (21,5%), из которых у 23 (9,2%) человек имелась абсолютная слепота на стороне опухоли.
Снижение ОЗ произошло у 38 больных из 83 с меланомой, что составило 45,8%, и у 75 из 167 больных в группе эпителиальных опухолей, т.е. в 44,6% случаев. Изменение численного соотношения больных по ОЗ до и после протонотерапии представлено в табл. 2.
Наиболее частой причиной снижения ОЗ явилось развитие или прогрессирование имевшейся на момент лечения катаракты, что отмечалось у 36 больных. В 17 случаях из 36 имело место симметричное снижение ОЗ на обоих глазах, что, вероятно, было связано с естественным прогрессированием имеющейся возрастной катаракты, а не влиянием облучения. Повреждение роговицы в форме кератита с последующим помутнением роговицы или персистирующей эпителиальной кератопатии привело к снижению ОЗ в 13 случаях. Среди больных с локализацией опухоли на верхнем веке после протонотерапии кератит развился в 28% случаев (рис. 1). У 12 больных язвенный кератит завершился перфорацией роговицы и гибелью глазного яблока. Нейроретинопатия или ретинопатия развилась у 8 человек. Вторичная глаукома выявлена в 4 случаях, синдром «сухого глаза» (ССГ) в 4 случаях, эпифора в 17, атрофия зрительного нерва за счет сдавления опухолью в 1 случае, продолженный рост опухоли на роговицу с поражением ее оптической зоны в 1 случае. В значительном числе наблюдений снижение ОЗ было обусловлено комплексом причин: сочетание катаракты и помутнение роговицы — 6; сочетание катаракты и эпифоры — 2; сочетание катаракты и глаукомы — 4; по одному случаю — сочетание ретинопатии, катаракты и гемофтальма; сочетание ретинопатии, катаракты и кератита; сочетание помутнения роговицы с кератитом и глаукомой. У 23 (9,2%) человек наступила полная потеря зрительных функций: 5 больным выполнена экзентерация орбиты из-за продолженного роста опухоли, у 3 человек слепота наступила в результате терминальной глаукомы, и 15 больным была выполнена эвисцерация по причине склеро/кератомаляции.
Динамика ОЗ в зависимости от размеров новообразования представлена на диаграмме (рис. 2). Ухудшение зрения происходило чаще и в большей степени при опухолях больших размеров в 54,6% (88 больных) против 28,4% (25 больных) в группе с опухолями среднего и малого размеров. Различие статистически достоверно: критерий ?2 (таблиц сопряженности 2х2)= 13,07.
Наиболее благоприятной локализацией опухоли в отношении сохранения зрительных функций оказалось нижнее веко ОЗ не изменилась или улучшилась у 67,3% больных. Несколько худшие результаты получены при локализации новообразований в области внутренней спайки век: ОЗ повысилась или не изменилась в 57,7% случаев. Наименее благоприятными в функциональном отношении оказались случаи локализации опухоли на конъюнктиве глаза и случаи прорастания опухоли в орбиту, где удалось сохранить или повысить зрение после лечения только у 41,7% и у 45,7% больных соответственно. ОЗ снизилась более чем у половины больных при локализации процесса на верхнем веке у 51,7% больных (рис. 3).
Таким образом, в результате применения протонного излучения у большинства (65,3%) больных удалось сохранить высокую ОЗ — от 0,4 и выше в сроки наблюдения от 12 до 253 мес. (в среднем — 37 мес.). Необходимо отметить, что стадия заболевания у подавляющего большинства больных не позволяла применить какой-либо другой органосохраняющий метод лечения, т.е. протонотерапия являлась альтернативой удалению глаза или экзентерации орбиты, что позволяет нам расценивать полученные функциональные результаты положительно.
Лучшие результаты при опухолях, располагающихся на нижнем веке, мы связываем с несколькими причинами:
1) нижнее веко в функциональном отношении менее значимо, чем верхнее веко;
2) образования, располагающиеся на нижнем веке, чаще имеют более четко определимые границы, чем при других локализациях, что способствует более точному планированию облучения;
3) при опухолях нижнего века, как правило, имеется возможность защиты глазного яблока путем выбора оптимального направления облучения либо установкой защитного блока.
Лучевое поражение верхнего века или его деформация в результате постлучевой резорбции распространенной опухоли часто приводит к вторичным изменениям глазного яблока вследствие нарушения слезопродукции из-за атрофии желез конъюнктивы верхнего свода, мейбомиевых желез, слезной железы и формирования лагофтальма. Эти состояния влекут развитие кератопатиии и кератита, иногда в тяжелой, трудно лечимой форме, к помутнению роговицы, изменениям в передней камере и т.д.

Выводы
1. Протонотерапия злокачественных опухолей придаточного аппарата глаза позволила сохранить высокую ОЗ у 65,3% больных.
2. Изменение ОЗ после протонотерапии определяется исходными размерами и локализацией опухоли.
3. Вероятность сохранения высокой ОЗ больше при опухолях нижнего века и области внутреннего угла глаза.
4. Наиболее частой причиной снижения ОЗ после протонотерапиии опухолей придаточного аппарата глаза является лучевая катаракта.