Репозиторий OAI—PMH
Репозиторий Российская Офтальмология Онлайн по протоколу OAI-PMH
Конференции
Офтальмологические конференции и симпозиумы
Видео
Видео докладов
Реферат RUS | Реферат ENG | Литература | Полный текст |
УДК: | 617.758.1 DOI: https://doi.org/10.25276/2410-1257-2023-2-21-25 |
Мамулат Д.Р., Филимонов Е.В., Плисов И.Л., Белоусова К.А., Гладышева Г.В.
Изменение угла косоглазия у пациентов с эссенциальной младенческой эзотропией в условиях общей анестезии и его влияние на выбор оптимального хирургического протокола
Актуальность
Эссенциальная младенческая эзотропия (ЭМЭ) представляет особый тип детского косоглазия, которое возникает в возрасте до 6 месяцев жизни. Она характеризуется большим постоянным углом косоглазия и в дальнейшем может приводить к развитию различных двигательных дисфункций, таких как гиперфункция нижних косых мышц, синдром перекрестной фиксации, диссоциированная вертикальная девиация, латентный нистагм [1, 2]. Кроме того, ЭМЭ проявляется при отсутствии сочетанных неврологических заболеваний и поэтому не связана с нарушениями сенсомоторной зрительной системы [3].
Основным фактором, предрасполагающим к развитию ЭМЭ, является иннервационный дисбаланс между тонической конвергенцией и дивергенцией, которые, в свою очередь, являются ответственными за отклонения глаз [4]. Помимо дисиннервационных факторов, тоническая конвергенция, так называемый эзотонус, также участвует в происхождении инфантильной эзотропии [5]. Эзотонус является результатом фоновой иннервации экстраокулярных мышц в состоянии бодрствования, которая противостоит нормальному положению глаз в покое, и, как считается, имеет небольшую дивергенцию.
Абсолютное положение глаз в покое, по мнению M.P. Meyers и C. Toselli, можно приравнять к их анатомическому положению под общей анестезией. Нервный импульс к экстраокулярным мышцам замедляется и блокируется во время общей анестезии, поэтому эзотонус и другие факторы иннервации, которые могут влиять на положение глаз, аккомодацию, плавные движения, приостанавливают свое влияние, и глаза принимают положение покоя [6].
Цель
Целью исследования является оценка динамики величины эзодевиации у пациентов с эссенциальной младенческой эзотропией в состоянии бодрствования и в условиях общей анестезии с целью определения оптимального хирургического протокола.
Материал и методы
В исследование было включено 15 пациентов превербального возраста с ЭМЭ, из них 9 мальчиков и 6 девочек. Возраст пациентов на момент обращения составлял от 4 месяцев до 1,5 лет. Дебют косоглазия у всех пациентов со слов родителей — до 3-месячного возраста. Во время первичного обследования проводилось исследование зрительных функций с помощью дистантного рефрактора Plusoptix в физиологических условиях и в условиях циклоплегии, определялась величина девиации в пяти диагностических позициях взора, оценивался объем подвижности глазных яблок, выраженный в градусах по методике Гиршберга. Угол косоглазия, измеренный в состоянии бодрствования, был принят как базовый для планирования объема интраоперационного лечения: билатеральной хемоденервации m. rectus medialis (рис. 1).
На втором этапе пациенты обследовались интраоперационно.
В ходе нашего исследования проведение общей анестезии было обязательным условием. Анестезирующие препараты (в данном случае Cевофлуран) оказывают сложное многовекторное воздействие на системы и органы человека. В контексте нашей работы системами — «эффекторами» — являлись центральная нервная система и скелетная мускулатура. Важным физиологическим следствием взаимодействия использованного нами Cевофлурана и этих систем явилось:
• обратимое отключение сознания, реализуемое путем воздействия на различные синаптические структуры (прежде всего на гамкергические синапсы);
• миорелаксирующее действие в результате подавления Севофлураном передачи возбуждения в нейромышечном синапсе и прямого воздействия ингаляционного агента на актин-миозиновое сопряжение мышечного волокна;
• супрессия мезенцефальных и стволовых структур головного мозга, где расположены ядра черепно-мозговых нервов, отвечающие за иннервацию экстраокулярных мышц.
Общая анестезия обладает корригирующим потенциалом, если в основе эзотропии лежит функциональный нервно-мышечный дисбаланс.
На десятой минуте после индукции общей анестезии, в хирургической фазе наркоза, проводилось измерение величины эзодевиации, а также оценивалась степень эластичности медиальной прямой мышцы с помощью теста пассивного движения глаз (тракционного теста).
Пациенту бинокулярно устанавливались векорасширители, с помощью ручного офтальмоскопа получали световой рефлекс на роговице пациента (рис. 2).
Далее оценивалась величина смещения светового рефлекса от центра зрачка в градусах, результат фиксировался.
Тракционный тест основывался на субъективной оценке сопротивления, которое оказывают глазодвигательные мышцы пациента (положительный или отрицательный). Тест проводился с помощью двух конъюнктивальных пинцетов, которыми захватывается конъюнктива паралимбально на 12 и 6 часах. Состояние эластичности / ригидности медиальных прямых мышц оценивалось при отведении глазного яблока (рис. 3).
В качестве лечения всем пациентам была проведена хемоденервация m. rectus medialis путем внутримышечного введения препарата Ботокс. Доза препарата рассчитывалась индивидуально. Учитывались такие параметры как: базовая величина угла косоглазия пациента, объем абдукции, наличие синдрома перекрестной фиксации (СПФ). Рассчитанная доза препарата на дооперационном этапе составляла от 3–5 единиц действия (ЕД) и была скорректирована в зависимости от интраоперационных измерений.
Исследование проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека», Федеральным законом Российской Федерации от 21.11.2011 № 323 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также требованиями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ (ред. от 21.07.2014) «О персональных данных» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.09.2015).
У всех пациентов получено информированное согласие на проведение операции (лечебных манипуляций), а также на применение данных исследования в научных целях.
В работе были использованы различные методы статистической обработки в зависимости от типа случайных величин и поставленной задачи исследования.
Результаты и обсуждение
Средний возраст пациентов на момент проведения интраоперационного обследования и лечения составил 9,67 ± 3,58 месяцев (M ± SD). Из них 6 пациентов получили лечение в ультрараннем периоде (в возрасте до 6 месяцев).
Величина косоглазия, зафиксированная у пациентов на дооперационном этапе обследования, колебалась от 25 до 40° по Гиршбергу (M ± SD — 33,40 ± 8,21°), диапазон величины отведения составлял от 5 до 45° по Гиршбергу (M ± SD — 17,67 ± 11,16°). СПФ был зафиксирован у 3 пациентов.
Коррекция аметропии потребовалась 7 пациентам, средний сферический эквивалент гиперметропии составил 1,63 ± 0,77 дптр. 4 пациента в возрасте старше 1 года не соблюдали предписанный ранее режим ношения очков и окклюзии. Данные предоперационного и интраоперационного этапов обследования пациентов представлены в таблице
Нами не была выявлена статистически достоверная зависимость динамики величины эзотропии от возраста пациентов, объема абдукции, выполнения рекомендаций ортоптической окклюзии и наличия синдрома перекрестной фиксации. Однако динамика эзодевиации напрямую зависела от исходной (p = 0,000) (рис. 4). У 4 пациентов была диагностирована ортотропия, отрицательный тракционный тест, поэтому фактическая доза препарата была уменьшена. У 3 пациентов с СПФ величина эзотропии в наркозе уменьшилась, был зафиксирован положительный тракционный тест, им потребовалась максимальная доза препарата Ботокс.
У остальных пациентов величина эзодевиации колебалась от 3 до 8°, тракционный тест был отрицательный, запланированная доза препарата не требовала коррекции.
Заключение
Динамика угла косоглазия в условиях общей анестезии у пациентов с эссенциальной младенческой эзотропией является основополагающим фактором, определяющим выбор оптимальной дозировки препарата Ботокс для проведения хемоденервации m. rectus medialis.
Информация об авторах
Мамулат Дарья Римовна — врач-офтальмолог 3-го офтальмологического отделения ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Фёдорова» Минздрава России, oftalm2015@mail. ru, http://orcid.org/0000-0002-1449-5118
Плисов Игорь Леонидович — доктор медицинских наук, заведующий 3-м офтальмологическим отделением ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Фёдорова» Минздрава России, Новосибирский филиал, plisov_rus@mail.ru, http://orcid. org/0000-0001-5120-8360
Филимонов Евгений Витальевич — врач-анестезиолог, заведующий анестезиологическим отделением ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Фёдорова» Минздрава России, Новосибирский филиал, filijen@yandex.ru, http://orcid.org/0009- 0000-2318-5595
Белоусова Ксения Александровна — врач-офтальмолог 3-го офтальмологического отделения ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Фёдорова» Минздрава России, Новосибирский филиал, belousova-k-a@mail.ru, http://orcid.org/0000-0001-7374-6733
Гладышева Галина Владимировна — врач-офтальмолог 3-го офтальмологического отделения ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Фёдорова» Минздрава России, Новосибирский филиал, g.v.gladysheva@gmail.com, http://orcid.org/0000-0001- 5958-9604.
Information about authors
Mamulat Daria Rimovna — ophthalmologist of the 3rd Ophthalmological Department of the FSAU «NMIC «MNTC «Eye Microsurgery» named after Academician S.N. Fedorov» Ministry of Health of Russia, oftalm2015@mail.ru, http://orcid.org/0000-0002-1449-5118
Plisov Igor Leonidovich — Doctor of Medical Sciences, head of the 3rd ophthalmological Department, The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Novosibirsk branch, plisov_rus@mail.ru, ORCID: http:// orcid.org/0000-0001-5120-8360
Filimonov Evgeniy Vitalievich — anesthesiologist, head of the anesthesiology department, The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Novosibirsk branch, filijen@yandex.ru, ORCID: http:// orcid.org/0009-0000-2318-5595
Belousova Ksenia Alexandrovna — ophthalmologist of the 3rd ophthalmological department, The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Novosibirsk branch, belousova-k-a@mail.ru, ORCID: http://orcid.org/0000-0001-7374-6733
Gladisheva Galina Vladimirovna — ophthalmologist of the 3rd ophthalmological department, The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Novosibirsk branch, g.v.gladysheva@gmail.com, http:// orcid.org/0000-0001-5958-9604
Вклад авторов
Д.Р. Мамулат — существенный вклад в концепцию и дизайн работы, написание текста;
И.Л. Плисов — существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации;
Е.В. Филимонов — сбор, анализ и обработка материала, написание текста, редактирование;
К.А. Белоусова — статистическая обработка данных;
Г.В. Гладышева — сбор, анализ и обработка материала.
Author”s contribution
D.R. Mamulat — significant contribution to the concept and design of the work, writing the text;
I.L. Plisov — significant contribution to the concept and design of the work, editing, final approval of the version to be published;
E.V. Filimonov — collection, analysis and processing of material, writing text, editing;
K.A. Belousova — statistical data processing;
G.V. Gladisheva — collection, analysis and processing of material.
Финансирование: авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.
Financial transparency: аuthors have no financial interest in the submitted materials or methods.
Конфликт интересов: отсутствует.
Conflict of interest: none.
Поступила 09.04.2023 г.
Переработана: 14.04.2023 г.
Принята к печати: 21.04.2023 г.
Originally received: 09.04.2023 г.
Final revision: 14.04.2023 г.
Accepted: 21.04.2023 г.
Страница источника: 21
OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article58092
Просмотров: 2037
Каталог
Продукции
Организации
Офтальмологические клиники, производители и поставщики оборудования
Издания
Периодические издания
Партнеры
Проекта Российская Офтальмология Онлайн