Изменение угла косоглазия у пациентов с эссенциальной младенческой эзотропией в условиях общей анестезии и его влияние на выбор оптимального хирургического протокола

    Актуальность

    Эссенциальная младенческая эзотропия (ЭМЭ) представляет особый тип детского косоглазия, которое возникает в возрасте до 6 месяцев жизни. Она характеризуется большим постоянным углом косоглазия и в дальнейшем может приводить к развитию различных двигательных дисфункций, таких как гиперфункция нижних косых мышц, синдром перекрестной фиксации, диссоциированная вертикальная девиация, латентный нистагм [1, 2]. Кроме того, ЭМЭ проявляется при отсутствии сочетанных неврологических заболеваний и поэтому не связана с нарушениями сенсомоторной зрительной системы [3].

    Основным фактором, предрасполагающим к развитию ЭМЭ, является иннервационный дисбаланс между тонической конвергенцией и дивергенцией, которые, в свою очередь, являются ответственными за отклонения глаз [4]. Помимо дисиннервационных факторов, тоническая конвергенция, так называемый эзотонус, также участвует в происхождении инфантильной эзотропии [5]. Эзотонус является результатом фоновой иннервации экстраокулярных мышц в состоянии бодрствования, которая противостоит нормальному положению глаз в покое, и, как считается, имеет небольшую дивергенцию.

    Абсолютное положение глаз в покое, по мнению M.P. Meyers и C. Toselli, можно приравнять к их анатомическому положению под общей анестезией. Нервный импульс к экстраокулярным мышцам замедляется и блокируется во время общей анестезии, поэтому эзотонус и другие факторы иннервации, которые могут влиять на положение глаз, аккомодацию, плавные движения, приостанавливают свое влияние, и глаза принимают положение покоя [6].

    Цель

    Целью исследования является оценка динамики величины эзодевиации у пациентов с эссенциальной младенческой эзотропией в состоянии бодрствования и в условиях общей анестезии с целью определения оптимального хирургического протокола.

    Материал и методы

    В исследование было включено 15 пациентов превербального возраста с ЭМЭ, из них 9 мальчиков и 6 девочек. Возраст пациентов на момент обращения составлял от 4 месяцев до 1,5 лет. Дебют косоглазия у всех пациентов со слов родителей — до 3-месячного возраста. Во время первичного обследования проводилось исследование зрительных функций с помощью дистантного рефрактора Plusoptix в физиологических условиях и в условиях циклоплегии, определялась величина девиации в пяти диагностических позициях взора, оценивался объем подвижности глазных яблок, выраженный в градусах по методике Гиршберга. Угол косоглазия, измеренный в состоянии бодрствования, был принят как базовый для планирования объема интраоперационного лечения: билатеральной хемоденервации m. rectus medialis (рис. 1).

    На втором этапе пациенты обследовались интраоперационно.

    В ходе нашего исследования проведение общей анестезии было обязательным условием. Анестезирующие препараты (в данном случае Cевофлуран) оказывают сложное многовекторное воздействие на системы и органы человека. В контексте нашей работы системами — «эффекторами» — являлись центральная нервная система и скелетная мускулатура. Важным физиологическим следствием взаимодействия использованного нами Cевофлурана и этих систем явилось:

    • обратимое отключение сознания, реализуемое путем воздействия на различные синаптические структуры (прежде всего на гамкергические синапсы);

    • миорелаксирующее действие в результате подавления Севофлураном передачи возбуждения в нейромышечном синапсе и прямого воздействия ингаляционного агента на актин-миозиновое сопряжение мышечного волокна;

    • супрессия мезенцефальных и стволовых структур головного мозга, где расположены ядра черепно-мозговых нервов, отвечающие за иннервацию экстраокулярных мышц.

    Общая анестезия обладает корригирующим потенциалом, если в основе эзотропии лежит функциональный нервно-мышечный дисбаланс.

    На десятой минуте после индукции общей анестезии, в хирургической фазе наркоза, проводилось измерение величины эзодевиации, а также оценивалась степень эластичности медиальной прямой мышцы с помощью теста пассивного движения глаз (тракционного теста).

    Пациенту бинокулярно устанавливались векорасширители, с помощью ручного офтальмоскопа получали световой рефлекс на роговице пациента (рис. 2).

    Далее оценивалась величина смещения светового рефлекса от центра зрачка в градусах, результат фиксировался.

    Тракционный тест основывался на субъективной оценке сопротивления, которое оказывают глазодвигательные мышцы пациента (положительный или отрицательный). Тест проводился с помощью двух конъюнктивальных пинцетов, которыми захватывается конъюнктива паралимбально на 12 и 6 часах. Состояние эластичности / ригидности медиальных прямых мышц оценивалось при отведении глазного яблока (рис. 3).

    В качестве лечения всем пациентам была проведена хемоденервация m. rectus medialis путем внутримышечного введения препарата Ботокс. Доза препарата рассчитывалась индивидуально. Учитывались такие параметры как: базовая величина угла косоглазия пациента, объем абдукции, наличие синдрома перекрестной фиксации (СПФ). Рассчитанная доза препарата на дооперационном этапе составляла от 3–5 единиц действия (ЕД) и была скорректирована в зависимости от интраоперационных измерений.

    Исследование проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека», Федеральным законом Российской Федерации от 21.11.2011 № 323 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также требованиями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ (ред. от 21.07.2014) «О персональных данных» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.09.2015).

    У всех пациентов получено информированное согласие на проведение операции (лечебных манипуляций), а также на применение данных исследования в научных целях.

    В работе были использованы различные методы статистической обработки в зависимости от типа случайных величин и поставленной задачи исследования.

    Результаты и обсуждение

    Средний возраст пациентов на момент проведения интраоперационного обследования и лечения составил 9,67 ± 3,58 месяцев (M ± SD). Из них 6 пациентов получили лечение в ультрараннем периоде (в возрасте до 6 месяцев).

    Величина косоглазия, зафиксированная у пациентов на дооперационном этапе обследования, колебалась от 25 до 40° по Гиршбергу (M ± SD — 33,40 ± 8,21°), диапазон величины отведения составлял от 5 до 45° по Гиршбергу (M ± SD — 17,67 ± 11,16°). СПФ был зафиксирован у 3 пациентов.

    Коррекция аметропии потребовалась 7 пациентам, средний сферический эквивалент гиперметропии составил 1,63 ± 0,77 дптр. 4 пациента в возрасте старше 1 года не соблюдали предписанный ранее режим ношения очков и окклюзии. Данные предоперационного и интраоперационного этапов обследования пациентов представлены в таблице

    Нами не была выявлена статистически достоверная зависимость динамики величины эзотропии от возраста пациентов, объема абдукции, выполнения рекомендаций ортоптической окклюзии и наличия синдрома перекрестной фиксации. Однако динамика эзодевиации напрямую зависела от исходной (p = 0,000) (рис. 4). У 4 пациентов была диагностирована ортотропия, отрицательный тракционный тест, поэтому фактическая доза препарата была уменьшена. У 3 пациентов с СПФ величина эзотропии в наркозе уменьшилась, был зафиксирован положительный тракционный тест, им потребовалась максимальная доза препарата Ботокс.

    У остальных пациентов величина эзодевиации колебалась от 3 до 8°, тракционный тест был отрицательный, запланированная доза препарата не требовала коррекции.

    Заключение

    Динамика угла косоглазия в условиях общей анестезии у пациентов с эссенциальной младенческой эзотропией является основополагающим фактором, определяющим выбор оптимальной дозировки препарата Ботокс для проведения хемоденервации m. rectus medialis.

    

    Информация об авторах

    Мамулат Дарья Римовна — врач-офтальмолог 3-го офтальмологического отделения ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Фёдорова» Минздрава России, oftalm2015@mail. ru, http://orcid.org/0000-0002-1449-5118

    Плисов Игорь Леонидович — доктор медицинских наук, заведующий 3-м офтальмологическим отделением ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Фёдорова» Минздрава России, Новосибирский филиал, plisov_rus@mail.ru, http://orcid. org/0000-0001-5120-8360

    Филимонов Евгений Витальевич — врач-анестезиолог, заведующий анестезиологическим отделением ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Фёдорова» Минздрава России, Новосибирский филиал, filijen@yandex.ru, http://orcid.org/0009- 0000-2318-5595

    Белоусова Ксения Александровна — врач-офтальмолог 3-го офтальмологического отделения ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Фёдорова» Минздрава России, Новосибирский филиал, belousova-k-a@mail.ru, http://orcid.org/0000-0001-7374-6733

    Гладышева Галина Владимировна — врач-офтальмолог 3-го офтальмологического отделения ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Фёдорова» Минздрава России, Новосибирский филиал, g.v.gladysheva@gmail.com, http://orcid.org/0000-0001- 5958-9604.

    Information about authors

    Mamulat Daria Rimovna — ophthalmologist of the 3rd Ophthalmological Department of the FSAU «NMIC «MNTC «Eye Microsurgery» named after Academician S.N. Fedorov» Ministry of Health of Russia, oftalm2015@mail.ru, http://orcid.org/0000-0002-1449-5118

    Plisov Igor Leonidovich — Doctor of Medical Sciences, head of the 3rd ophthalmological Department, The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Novosibirsk branch, plisov_rus@mail.ru, ORCID: http:// orcid.org/0000-0001-5120-8360

    Filimonov Evgeniy Vitalievich — anesthesiologist, head of the anesthesiology department, The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Novosibirsk branch, filijen@yandex.ru, ORCID: http:// orcid.org/0009-0000-2318-5595

    Belousova Ksenia Alexandrovna — ophthalmologist of the 3rd ophthalmological department, The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Novosibirsk branch, belousova-k-a@mail.ru, ORCID: http://orcid.org/0000-0001-7374-6733

    Gladisheva Galina Vladimirovna — ophthalmologist of the 3rd ophthalmological department, The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Novosibirsk branch, g.v.gladysheva@gmail.com, http:// orcid.org/0000-0001-5958-9604

    Вклад авторов

    Д.Р. Мамулат — существенный вклад в концепцию и дизайн работы, написание текста;

    И.Л. Плисов — существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации;

    Е.В. Филимонов — сбор, анализ и обработка материала, написание текста, редактирование;

    К.А. Белоусова — статистическая обработка данных;

    Г.В. Гладышева — сбор, анализ и обработка материала.

    Author”s contribution

    D.R. Mamulat — significant contribution to the concept and design of the work, writing the text;

    I.L. Plisov — significant contribution to the concept and design of the work, editing, final approval of the version to be published;

    E.V. Filimonov — collection, analysis and processing of material, writing text, editing;

    K.A. Belousova — statistical data processing;

    G.V. Gladisheva — collection, analysis and processing of material.

    Финансирование: авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Financial transparency: аuthors have no financial interest in the submitted materials or methods.

    Конфликт интересов: отсутствует.

    Conflict of interest: none.

    Поступила 09.04.2023 г.

    Переработана: 14.04.2023 г.

    Принята к печати: 21.04.2023 г.

    Originally received: 09.04.2023 г.

    Final revision: 14.04.2023 г.

    Accepted: 21.04.2023 г.