Рис. 1. Изменение ИНВНС в ходе факоэмульсификации
Рис. 2. График спектрального анализа соотношения высокочастотного (High Frequency – HF), низкочастотного (Low Frequency – LF) компонентов сердечного ритма во время оперативного вмешательства
Механизм действия МА при эпибульбарном применении связан с проникновением молекулы препарата внутрь нейрона, где благодаря внутриклеточной диссоциации он блокирует вольтаж зависимые Na+ каналы, прерывая вход Na+ в клетку, предупреждая развитие нервного импульса [10].
Однако один и тот же уровень анестезии у пациентов при выполнении факоэмульсификации может в одних случаях не вызывать клинически значимых отклонений артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС), а в других приводить к значимым гемодинамическим сдвигам при исходно сопоставимых функциональных резервах организма. Роль вегетативной нервной системы (ВНС) в генезе артериальной гипертензии (АГ) на протяжении многих лет привлекает внимание исследователей, хотя ясно, что система регуляции АД и сердечного ритма представляет собой лишь часть сложной системы нейрогуморальной регуляции физиологических функций организма [4].
До сих пор отсутствуют данные об особенностях изменения ВНС во время выполнения оперативного вмешательства в заведомо рефлексогенных зонах под topical анестезией, что может инициировать не только симпатическую активность сердечно-сосудистой системы, но и стать пусковым механизмом развития окулокардиального рефлекса, что является особенно актуальным в офтальмохирургии.
Окулокардиальный рефлекс представляет собой тригемино-вагусный афферентный путь от ресничных нервов цилиарного тела через n. ophthalmicus до ядра тройничного нерва на дне четвертого желудочка. При этом эфферентный путь образуют ветви блуждающего нерва, которые, достигая сердца, вызывают гипотензию и брадикардию [8].
Известно, что дисбаланс симпатического и парасимпатического отдела ВНС и изменение гуморальной регуляции предшествуют гемодинамическим сдвигам, которые играют важную роль в течение интраоперационного и послеоперационного периода [2].
Цель
Исследовать в режиме реального времени изменение реактивности вегетативной нервной системы у больных во время оперативного вмешательствапо поводу катаракты под topical анестезией.
Материал и методы
Рис. 3. График спектрального анализа соотношения высокочастотного (High Frequency – HF), низкочастотного (Low Frequency – LF) компонентов сердечного ритма во время оперативного вмешательства
Рис. 4. Изменение ЧСС на различных периодах исследования
Критериями исключения из исследования были тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (постоянная форма мерцательной аритмии, AV-блокады II и III степени), сублюксация хрусталика II и III степени по классификации Н.П. Паштаева, степень плотности ядра хрусталика 4 и 5 по L. Buratto и неспособность пациента к сотрудничеству в ходе операции.
Интраоперационной мониторинг неинвазивных параметров гемодинамики и сатурации кислорода крови (SpO2) был дополнен оценкой состояния ВНС на «Программно-аппаратном комплексе института внедрения новых медицинских технологий «РЕМЕНА» с автоматической записью показателей в режиме реального времени. Анализировались параметры, рассчитанные в соответствии с кардиоритмологическими стандартами (Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology, 1996) [9].
Для изучения соотношения разных компонентов сердечного ритма, отражающих активность его автономной регуляции, был использован спектральный анализ, оценивали следующие компоненты: высокочастотный (High Frequency – HF), низкочастотный (Low Frequency – LF), индекс соотношения средних мощностей (LF/HF), где HF-диапазон оценивает активность парасимпатического звена ВНС, расслабление сердечной мышцы, т.е. фазу восстановления сил, а LF-диапазон оценивает состояние симпатического центра регуляции сосудистого тонуса, степень активности сердечной мышцы, т.е. расход сил.
Статистический анализ вариабельности сердечного ритма включал изучение индекса напряжения (ИН) ВНС методом кардиоинтервалометрии по Р.М. Баевскому с регистрацией R-R интервалов отражающего степень централизации управления ритмом сердца и характеризующего в основном активность симпатического отдела ВНС.
Результаты фиксировались на основный этапах операции:
1. Обработка операционного поля, установка блефаростата.
2. Инстилляция МА на поверхность глазного яблока для поддержания topical анестезии.
3. Выполнение основного роговичного доступа 2,2 мм и двух корнеоцентезов 1,2 мм, введение в переднюю камеру МА и вискоэластиков для протекции эндотелия роговицы.
4. Выполнение переднего непрерывного капсулорексиса.
5. Гидродиссекция и гидроделинеация хрусталика.
6. Факоэмульсификация.
7. Удаление кортикальных масс и полировка задней капсулы хрусталика.
8. Имплантация ИОЛ.
9. Отмывание вискоэластиков, гидратация роговичных доступов, удаление блефаростата.
10. Инстилляция антибиотика, накладывание асептической повязки, завершение операции.
Topical анестезия выполнялась по следующей методике. Накануне операции на ночь пациентам назначали 0,5 мг феназепама. Предоперационная подготовка включала в себя инстилляции Мидримакса (сочетание м-холинолитика и α-адреномиметика) и 0,1% раствора Неванака, местного анестетика – 0,5% раствора Алкаина (проксиметакаина) трехкратно за 30 минут перед операцией с интервалом 5-10 минут.
Все операции были выполнены одним хирургом, имеющим опыт проведения не менее 5000 факоэмульсификаций, на установке Centurion (Alcon) с автоматическим поддержанием уровня ВГД 40 мм рт.ст., что соответствует высоте бутылки 54 см. В ходе операции после выполнения корнеоцентезов в переднюю камеру вводили 0,2-0,3 мл 1% раствора лидокаина. Фрагментация ядра хрусталика выполнялась с использованием техники «Phaco-chop». При дискомфорте, испытываемом пациентом, проводились дополнительные инстилляции МА.
Результаты
В ходе хирургического вмешательства у всех пациентов возникали изменения ИН вегетативной нервной системы (рис. 1).
Наиболее выраженные, статистически достоверные изменения ИН ВНС при неосложненной факоэмульсификации были отмечены на этапах гидродиссекции и гидроделинеации хрусталика, а также при имплантации ИОЛ, что обусловлено тракционным воздействием на циннову связку и отростки цилиарного тела, а также кратковременным, но интенсивным давлением на глазное яблоко.
Максимальный прирост показателя ИН в 2,2 раза от исходного наблюдали у пациентов в моменты проведения механических манипуляций с радужкой в случаях необходимости использования ирис-ретракторов. Эти ситуации отмечены в 2% случаев при развитии спонтанного миоза в ходе факоэмульсификации. Кроме того, дополнительные манипуляции приводили к увеличению длительности операции, т.е. времени воздействия на рефлексогенные зоны.
Колебания активности ИН порождали изменение симпатической вазомоторной активности LF, т.е. собственного ритма сосудодвигательного центра, которое впоследствии приводило к колебаниям АД.
Так, при проведении стандартной факоэмульсификации (рис. 2) временные изменения частотных величин указывают на изменение вегетативной регуляции с незначительной активацией симпатического (LF) и изменениями парасимпатического (HF) звеньев без явного преобладания каждого из них, что говорит о рефлекторной регуляции. То есть суммарный эффект характеризуется вегетативным равновесием, с устойчивым состоянием гуморально-гормонально-вегетативных звеньев регуляции и стабильностью тонуса блуждающего и симпатического нервов.
В то же время оценка изменения автоматизма ВНС в случаях осложненного течения операции с установкой ирис-ретракторов демонстрирует значительные девиации временных частотных величин с умеренной, но длительной активацией симпатического (LF) звена (рис. 3).
Это, в свою очередь, приводит к формированию автономно-центрального варианта перенапряжения вегетативной регуляции с блокадой парасимпатических влияний и нарастающей дискоординацией в функционировании сердечно-сосудистой системы. Симпатическое доминирование сменяется парасимпатическим, с угрозой развития нарушений сердечного ритма на пике ваготонии. Выявленную разнонаправленность вегетативных влияний подтверждает снижение ЧСС на 7-9 этапах хирургии (рис. 4).
Обсуждение
В настоящее время не вызывает сомнений роль ВНС в формировании как АГ, так и непрерывного снижения ЧСС, в том числе при развитии окулокардиального рефлекса, описанного B. Aschner как снижение базовой ЧСС на 20% [5, 7].
Известно, что хирургический стресс может являться триггером формирования серьезных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, что объясняет достаточное количество исследований, посвященных влиянию различных видов анестезии на интраоперационную гемодинамику. R. Suzuki в своей работе убедительно продемонстрировал, что факоэмульсификация под ретробульбарной блокадой сопровождается меньшим процентом интраоперационной гипертензии, по сравнению с topical анестезией [11].
Это можно объяснить тем, что при topical анестезии блокируются нервные окончания тройничного нерва только в роговице и конъюнктиве. При этом манипуляции с радужкой, натяжение цинновой связки и отростков цилиарного тела во время операции могут сопровождаться раздражением цилиарных нервов [6]. В то же время topical анестезия широко применяется как метод обезболивания, позволяющий избежать рисков, связанных с орбитальными инъекциями, и обеспечивающий более быструю послеоперационную реабилитацию [12].
Проведенное нами исследование показало, что факоэмульсификация, выполняемая опытным хирургом за достаточно короткий временной промежуток и без дополнительных механических воздействий на радужку, не вызывает существенного дисбаланса симпатической и парасимпатической системы, и выявленные колебания ИН ВНС не сопровождаются нарушениями сердечного ритма и гемодинамики. В то же время длительное проведение операции, дополнительные манипуляции с радужкой сопровождаются не только пиковыми колебаниями ИН ВНС и симпатической вазомоторной активности, но и влекут за собой нарушение собственного ритма сосудодвигательного центра, артериальную гипертензию или ваготонию.
Заключение
Исходные нарушения сердечно-сосудистой системы, увеличение длительности операции, связанное не только с объемом вмешательства, но и с опытом хирурга, травматичные воздействия на радужку являются относительными противопоказаниями к использованию topical анестезии.
Интраоперационный контроль ВНС позволяет фиксировать изменение основных параметров автономной регуляции сердечно-сосудистой системы до начала клинических проявлений, т.е. своевременно изменить план анестезии и избежать тем самым развития серьезных соматических осложнений.
