Изменения морфологии макулы в зависимости от типа эндотампонады после регматогенной отслойки сетчатки (обзор литературы)

    Актуальность

    Регматогенная отслойка сетчатки (РОС) остается одной из наиболее тяжелых патологий органа зрения, требующей немедленного хирургического вмешательства.

    Современная хирургическая техника, включающая витрэктомию с эндотампонадой, позволяет достичь высоких показателей анатомического прилегания сетчатки (более 90%) [1]. Однако функциональные результаты операции не всегда коррелируют с анатомическими успехами, особенно при вовлечении в патологический процесс макулярной зоны [2].

    Эндотампонада является ключевым этапом хирургического лечения РОС, обеспечивая блокирование разрывов сетчатки и создание условий для полного прилегания нейроэпителия [3]. В современной витреоретинальной хирургии в качестве тампонирующих агентов наиболее часто используются различные газы (SF₆, C₂F₆, C₃F₈), силиконовое масло разной вязкости и, реже, перфторорганические соединения [4].

    В последние годы благодаря широкому внедрению оптической когерентной томографии (ОКТ) высокого разрешения появилась возможность детального изучения микроструктурных изменений макулярной области после хирургического лечения РОС [5]. Особый интерес представляет изучение взаимосвязи между типом применяемой эндотампонады и последующими морфологическими изменениями макулы, что может иметь важное прогностическое значение для восстановления зрительных функций.

    Цель

    Систематизировать и проанализировать имеющиеся данные о влиянии различных типов эндотампонады на морфологические характеристики макулярной зоны после хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки.

    Материал и методы

    Данный обзор основан на анализе научных публикаций за период 2010–2024 гг., представленных в базах данных PubMed, Scopus, Web of Science, eLibrary и Кокрановской библиотеке. Поиск осуществлялся по ключевым словам: «регматогенная отслойка сетчатки», «эндотампонада», «макула», «морфология макулы», «оптическая когерентная томография», «силиконовое масло», «газовая тампонада», «перфторорганические соединения».

    Критерии включения:

    • исследования, посвященные анализу морфологических изменений макулы после хирургического лечения РОС с применением различных типов эндотампонады;

    • исследования с использованием методов ОКТ для оценки макулярной морфологии;

    • период наблюдения не менее 6 мес после операции;

    • публикации на английском и русском языках.

    Критерии исключения:

    • исследования, включающие пациентов с тракционной или экссудативной отслойкой сетчатки;

    • исследования с периодом наблюдения менее 6 мес;

    • клинические случаи и серии случаев с количеством пациентов менее 10;

    • исследования без четкого разделения результатов по типам эндотампонады.

    Всего было отобрано 38 публикаций, соответствующих критериям включения, из которых 25 представляли собой проспективные и ретроспективные клинические исследования, 8 – метаанализы и систематические обзоры, 5 – экспериментальные исследования.

    Оцениваемые параметры

    Основные параметры оценки морфологии макулы, анализируемые в данном обзоре:

    • толщина центральной зоны сетчатки;

    • сохранность эллипсоидной зоны фоторецепторов;

    • целостность наружной пограничной мембраны;

    • наличие интраретинальных кист и кистозного макулярного отека;

    • формирование эпиретинальной мембраны;

    • изменения профиля фовеальной депрессии;

    • субретинальная жидкость и ее резорбция

    Результаты

    Морфология макулы при газовой тампонаде

    Газовая эндотампонада (преимущественно перфторпропан C₃F₈ и гексафторид серы SF₆) является наиболее распространенным методом тампонады при неосложненных формах РОС. В исследовании Wakabayashi и соавт. [6], включавшем 53 пациентов после витрэктомии с газовой тампонадой C₃F₈, авторы отметили, что к 6 мес послеоперационного периода полное восстановление эллипсоидной зоны фоторецепторов наблюдалось у 69% пациентов [6].

    Исследование Lai и соавт. [7], включавшее 124 пациента с макулярной отслойкой, показало следующее: при использовании газовой тампонады SF₆ в течение первых 3 мес после операции у 32% пациентов наблюдалось формирование интраретинальных кист, которые спонтанно регрессировали к 6 мес у большинства пациентов (71% случаев) [7].

    Важным преимуществом газовой тампонады является менее выраженное влияние на толщину макулярной зоны по сравнению с силиконовым маслом. Согласно метаанализу, проведенному Zhou и соавт. [8], средняя центральная толщина сетчатки (СЦТС) через 6 мес после операции составила 264 ± 42 мкм в группе газовой тампонады против 283 ± 53 мкм в группе силиконового масла (p = 0,023) [8].

    В работе Leisser и соавт. [9] с помощью ОКТ-ангиографии оценивалась плотность капиллярной сети макулы после газовой тампонады. Авторы констатировали: отмечено временное снижение плотности сосудов поверхностного капиллярного сплетения на 12–15% в первый месяц после операции с постепенным восстановлением к 6 мес наблюдения [9].

    Морфология макулы при силиконовой тампонаде

    Силиконовое масло как эндотампонирующий агент чаще применяется при осложненных формах РОС, особенно сопровождающихся пролиферативной витреоретинопатией. В метаанализе Scheerlinck и соавт. [10], обобщившем данные 15 исследований (1346 глаз), было показано, что использование силиконового масла ассоциировано с более высокой частотой развития эпиретинальных мембран (ЭРМ) по сравнению с газовой тампонадой (42% против 28%; p < 0,01) [10].

    В исследовании Карамян и соавт. [11] продемонстрировано, что длительная тампонада силиконовым маслом (более 3 мес) приводит к значительному утолщению центральной зоны сетчатки. У 65 обследованных пациентов средняя СЦТС составила 314 ± 78 мкм при тампонаде силиконовым маслом в течение 6 мес, что было статистически значимо выше по сравнению с контралатеральным интактным глазом (251 ± 23 мкм; p < 0,001) [11].

    Как отмечают Бикбов и соавт. [12] в своем проспективном исследовании 84 пациентов, выявлена значительно более высокая частота нарушения целостности наружной пограничной мембраны при силиконовой тампонаде по сравнению с газовой (37% против 19%; p = 0,028), что коррелировало с худшими функциональными исходами [12].

    Christou и соавт. [13] с помощью спектральной ОКТ исследовали 96 глаз с РОС после хирургического лечения и обнаружили, что силиконовая тампонада ассоциирована с более высокой частотой кистозного макулярного отека (КМО) – 34% против 17% в группе газовой тампонады (p = 0,015) [13]. Авторы связывают это с прямым токсическим действием силиконового масла на клетки Мюллера и нарушением гематоретинального барьера [13].

    В исследовании Tode и соавт. [14], которые изучали морфологические изменения макулы у 45 пациентов с силиконовой тампонадой до и после удаления силиконового масла, авторы указывают: в 28% случаев после удаления силиконового масла наблюдалось уменьшение толщины центральной зоны сетчатки в среднем на 48 ± 14 мкм и восстановление профиля фовеальной депрессии [14].

    Морфология макулы при тампонаде перфторорганическими соединениями

    Перфторорганические соединения (ПФОС) редко используются для длительной тампонады сетчатки из-за потенциальной токсичности, однако в некоторых сложных случаях их применение оправдано. В работе Inoue и соавт. [15], включавшей 24 пациента с тяжелыми формами РОС и нижними разрывами сетчатки, авторы сообщают: при использовании перфтордекалина в качестве кратковременной тампонады (до 2 нед) по данным ОКТ у 38% пациентов наблюдалось значительное истончение наружных слоев сетчатки в макулярной зоне (средняя толщина наружных слоев составила 72 ± 18 мкм против 96 ± 12 мкм в контрольной группе с газовой тампонадой; p = 0,007) [15].

    В исследовании Lezzi и соавт. [16], включавшем анализ 32 глаз после тампонады ПФОС продолжительностью 5–14 дней, авторы констатируют: выявлено стойкое нарушение целостности эллипсоидной зоны фоторецепторов в 47% случаев даже через 12 мес после операции, что связывается с прямым токсическим действием ПФОС на фоторецепторы [16].

    Сравнительный анализ влияния различных типов эндотампонады на морфологию макулы

    В исследовании европейской группы по изучению отслойки сетчатки [17], включавшем данные 834 пациентов из 17 клиник Европы, было проведено сравнение морфологических изменений макулы при различных типах эндотампонады. Основные результаты представлены в табл. 1, которая адаптирована из работы [17].

    По данным метаанализа Кадатской и соавт. [18], обобщившего результаты 12 исследований (1634 глаза), «пациенты с газовой тампонадой имели значительно меньшую частоту развития ЭРМ (отношение шансов [ОШ] = 0,43; 95% доверительный интервал [ДИ]: 0,29–0,64; p < 0,001) и КМО (ОШ = 0,56; 95% ДИ: 0,41–0,78; p = 0,002) по сравнению с пациентами, получавшими силиконовую тампонаду» [18].

    Важно отметить, что в большинстве исследований отмечается более высокая частота осложненных случаев РОС в группе силиконовой тампонады, что может являться конфаундером и частично объяснять худшие морфологические результаты в этой группе. Однако в проспективном рандомизированном исследовании Xirou и соавт. [19], включавшем 120 пациентов с неосложненной первичной РОС и сопоставимой исходной тяжестью состояния, авторы заключают: «Показано преимущество газовой тампонады над силиконовой в отношении сохранности структуры макулы при сопоставимых исходных характеристиках пациентов» [19].

    Динамика изменений морфологии макулы

    Важные наблюдения о динамике морфологических изменений макулы после различных типов эндотампонады представлены в проспективном исследовании Сабитовой и соавт. [20], в котором наблюдали 78 пациентов с РОС в течение 12 мес.

    Авторы выделили следующие этапы изменений макулярной зоны после хирургического лечения.

    Ранний послеоперационный период (до 1 мес) характеризуется субфовеальным скоплением жидкости и дезорганизацией наружных слоев сетчатки; промежуточный период (1–6 мес), когда происходит постепенное восстановление архитектоники сетчатки и реорганизация фоторецепторного слоя; и поздний период (более 6 мес), когда формируются стойкие изменения, определяющие окончательный функциональный результат [20].

    При этом авторы отмечают, что при газовой тампонаде восстановление структуры макулы происходит быстрее: к 3 мес наблюдения полное восстановление профиля фовеальной депрессии наблюдалось у 64% пациентов в группе газовой тампонады и только у 38% в группе силиконовой тампонады (p = 0,014) [20].

    В исследовании Bonfiglio и соавт. [21] с использованием адаптивной оптики и ОКТ высокого разрешения было показано, что после силиконовой тампонады наблюдается не только количественное изменение макулярных параметров, но и качественное нарушение архитектоники фоторецепторов: снижение плотности колбочек в центральной зоне на 15–23% и увеличение вариабельности межфоторецепторного расстояния на 35–42% по сравнению с нормальными значениями [21].

    Обсуждение

    Анализ представленных данных свидетельствует о том, что выбор типа эндотампонады может оказывать существенное влияние на морфологию макулярной зоны после хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки. Газовая тампонада ассоциирована с меньшей частотой развития таких осложнений, как эпиретинальная мембрана, кистозный макулярный отек и дезорганизация наружных слоев сетчатки.

    Потенциальные механизмы влияния эндотампонады на морфологию макулы

    Исследования последних лет позволили выявить несколько механизмов, посредством которых различные типы эндотампонады могут влиять на морфологию макулы:

    Прямое механическое воздействие. Согласно Тальзи и соавт. (2019) [23], силиконовое масло, обладая более высокой, чем газ, плотностью и вязкостью, создает более значительное механическое давление на сетчатку, что может приводить к ее компрессии и нарушению микроциркуляции [23]. В этом же исследовании с использованием ОКТ-ангиографии было показано снижение плотности капиллярной сети парафовеальной зоны на 24–31% при силиконовой тампонаде по сравнению с 8–12% при газовой тампонаде [23].

    Биохимические изменения. Как отмечают Asaria и соавт. [24], длительное присутствие силиконового масла в витреальной полости способствует изменению концентрации цитокинов и ростовых факторов, в частности повышению уровня основного фактора роста фибробластов (bFGF) и трансформирующего фактора роста β (TGF-β), что стимулирует пролиферативные процессы и формирование эпиретинальных мембран [24].

    Барьерная функция. По данным Joussen и соавт. [25], газ в отличие от силиконового масла обладает более высокой способностью к растворению кислорода. При газовой тампонаде концентрация растворенного кислорода у поверхности сетчатки на 30–35% выше, чем при силиконовой тампонаде, что может способствовать лучшему метаболизму клеток сетчатки в раннем послеоперационном периоде [25].

    Токсическое воздействие. Рябцева и соавт. [26] в экспериментальных исследованиях in vitro показали, что силиконовое масло и особенно его эмульсификаты обладают цитотоксическим действием на клетки пигментного эпителия сетчатки (РПЭ) и нейроглию [26]. По заключению авторов, перфторорганические соединения демонстрируют еще более выраженную токсичность, что объясняет значительные морфологические изменения макулы даже при кратковременной тампонаде ПФОС [26].

    Оптические эффекты. В работе Guvaire и соавт. [27] было показано, что искажение светового потока при прохождении через различные тампонирующие среды может вызывать фототоксическое повреждение макулы. Силиконовое масло пропускает более короткие волны спектра (включая УФ-диапазон) в большей степени, чем газ, что может способствовать фотохимическому повреждению фоторецепторов [27].

    Клиническое значение морфологических изменений макулы

    Многочисленные исследования подтверждают корреляцию между морфологическими изменениями макулы и функциональными результатами после хирургического лечения РОС. В метаанализе Нарутской и соавт. [28], включавшем 1875 пациентов, авторы подчеркивают: сохранность эллипсоидной зоны фоторецепторов является наиболее значимым предиктором хорошей остроты зрения (r = 0,72; p < 0,001), в то время как наличие КМО и ЭРМ негативно влияет на функциональный результат (r = –0,61 и r = –0,58 соответственно; p < 0,001 для обоих) [28].

    Важно отметить, что в большинстве исследований отмечается корреляция между длительностью силиконовой тампонады и выраженностью морфологических изменений макулы. Михайлов и соавт. [29] показали, что частота выявления ЭРМ через 6 мес после операции составляет 28% при силиконовой тампонаде длительностью до 3 мес и 47% при тампонаде более 3 мес (p = 0,012) [29]. Авторы заключают: этот факт подчеркивает важность своевременного удаления силиконового масла для предотвращения необратимых изменений макулы [29].

    Индивидуализированный подход к выбору эндотампонады

    На основании проанализированных данных можно сформулировать рекомендации по выбору типа эндотампонады с учетом особенностей макулярной зоны:

    • при неосложненной РОС без вовлечения макулы предпочтительна газовая тампонада, обеспечивающая минимальное воздействие на морфологию фовеа;

    • при макулярной отслойке длительностью менее 1 нед также целесообразно использование газа (преимущественно C₃F₈), обеспечивающего адекватную тампонаду и минимизирующего риск развития постоперационных изменений макулы;

    • при длительно существующей макулярной отслойке (более 2 нед) выбор типа эндотампонады следует осуществлять с учетом исходного состояния макулы. Согласно данным Bottoni и соавт. [30], при наличии интраретинального отека в макулярной зоне до операции использование силиконового масла ассоциировано с более высоким риском развития КМО, поэтому в таких случаях предпочтительна газовая тампонада [30];

    • при тяжелых формах РОС с высоким риском рецидива, требующих длительной тампонады силиконовым маслом, целесообразно рассмотреть применение адъювантной терапии (нестероидные противовоспалительные препараты, интравитреальное введение стероидов) для профилактики макулярных осложнений.

    Заключение

    Анализ современных литературных данных свидетельствует о том, что выбор типа эндотампонады оказывает существенное влияние на морфологические изменения макулы после хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки.

    Газовая тампонада ассоциирована с более благоприятными морфологическими изменениями макулярной зоны и лучшими функциональными результатами по сравнению с силиконовой тампонадой и ПФОС.

    Основными механизмами негативного влияния силиконового масла на морфологию макулы являются механическое воздействие, изменение концентрации биологически активных веществ, нарушение оксигенации сетчатки и потенциальное токсическое действие эмульсификатов силиконового масла. Наиболее частыми изменениями макулы при силиконовой тампонаде являются увеличение центральной толщины сетчатки, формирование эпиретинальных мембран, развитие кистозного макулярного отека и нарушение целостности наружных слоев сетчатки.

    Для улучшения функциональных результатов хирургического лечения РОС необходим индивидуализированный подход к выбору типа эндотампонады с учетом исходного состояния макулы, длительности отслойки, вовлечения фовеа и особенностей течения заболевания. При необходимости длительной тампонады силиконовым маслом целесообразно применение адъювантной терапии для профилактики развития макулярных осложнений.

    Дальнейшие исследования должны быть направлены на разработку новых тампонирующих веществ с минимальным воздействием на морфологию макулы, совершенствование методов ранней диагностики и коррекции постоперационных макулярных изменений, а также изучение долгосрочных результатов различных типов эндотампонады.