Изменения органа зрения у детей и взрослых на фоне COVID-19 и противоэпидемических мероприятий

    

     Проблема, неожиданно возникшая в марте 2020 г., отразилась практически на всех аспектах нашей жизни, в том числе профессиональной. Объявленная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) пандемия COVID-19 (от англ: COronaVIrus Disease 2019) обнажила сразу несколько проблем, связанных с работой врачей-офтальмологов:

    • оценка характера и специфики поражения структур органа зрения больных вирусом SARS-CoV-2 и поиск методов лечения таких поражений;

    • организация работы офтальмолога в условиях пандемии COVID-19, в том числе в условиях лечебно-профилактического учреждения, перепрофилированного для лечения больных, зараженных вирусом SARS-CoV-2;

    • изучение влияния средств индивидуальной защиты врачей и населения на орган зрения в условиях пандемии;

    • оценка влияния условий самоизоляции и дистанционного обучения с использованием компьютерных технологий на зрительный анализатор участников педагогического процесса.

    Безусловно, проблема оценки специфики поражения глаз, вызванных коронавирусом SARS-CoV-2, получила наиболее пристальное внимание офтальмологов. С учетом же большей подверженности взрослых этому заболеванию, с одной стороны, и преобладания взрослых в структуре населения – с другой, именно этот контингент и был изучен в рассматриваемом отношении в первую очередь.

    Прежде всего, подавляющим большинством авторов отмечена относительно скудная и неспецифическая клиническая «глазная» симптоматика у пациентов с COVID-19, значительно уступающая по выраженности общим симптомам заболевания. Отчасти по этой причине клинические данные о поражении глаз при COVID-19 в междисциплинарных эпидемиологических исследованиях оказались закономерно заниженными, так как врачи скорой помощи и стационаров, не будучи специалистами офтальмологами и не имея в арсенале необходимого для осмотра органа зрения оборудования, не обращали внимание на «незначительные» во всех отношениях глазные симптомы [1–3].

    Тем не менее, по данным разных авторов, поражения органа зрения у пациентов с COVID-19 все же отмечены, притом в достаточно широком диапазоне: от 4 до 31% случаев [2, 4–6]. Отчасти подобный разброс частоты изменений глаз объясняется также и разным подходом исследователей к оценке выявляемой патологии глаз у пациентов с COVID-19. Так, достаточно сомнительным критерием связи с ним выявляемых изменений глаз явился факт наличия в слезной жидкости коронавируса, который был обнаружен у таких пациентов далеко не во всех случаях, а у некоторых из них, наоборот, его наличие не сопровождалось глазными симптомами [1, 2].

    Однако, что касается собственно глазных проявлений COVID-19, то они не впечатляют своей тяжестью и существенной клинической значимостью.

    Наиболее характерным таким заболеванием, возникающим на фоне острого периода основного заболевания, явился конъюнктивит с комбинацией конъюнктивальной инъекции, хемоза, с «чистым» отделяемым, фолликулезом конъюнктивы, иногда – с предушной лимфаденопатией [4, 7–10].

     Представляют интерес результаты выполненного T. Inomata и соавт. (2020) метаанализа результатов 15 исследований (ретроспективных, проспективных или тематических) с участием 1533 пациентов с COVID-19 [8]. Из них глазные проявления отмечены у 11,2% пациентов (5,5–16,9%). В их структуре главенствовал одно- или двусторонний конъюнктивит (86,4%) с гиперемией конъюнктивы, ощущением инородного тела, хемозом и эпифорой. Заметно реже пациенты отмечали боль (34,4%), сухость в глазах (33,3%), отделяемое (6,7%) и изредка – дерматит век [8].

    Менее масштабное исследование (535 обследованных с COVID-19) выполнено в городе Ухань (КНР) L. Chen и соавт. (2020) [11]. Авторы обнаружи-ли гиперемию конъюнктивы (в качестве основного «глазного» симптома) лишь у 27 таких больных (5%). В таблице 1представлены более подробные сведения о характере субъективных и объективных признаков глазной патологии у таких пациентов, в сравнении с пациентами, страдавшими хроническими заболеваниями глаз еще до пандемии и не имевшими реакции конъюнктивы на фоне заболевания COVID-19.

    Данные, приведенные в таблице, характеризуют преимущественное воспалительное поражение конъюнктивы и роговицы пациентов на пике заболевания COVID-19. В то же время на фоне заражения SARS-CoV-2 повышения частоты поражения внутриглазных структур авторы не обнаружили вопреки экспериментальным данным о развитии у мышей и кошек на фоне COVID-19 ретинита, васкулита сетчатки, увеита, неврита зрительного нерва и др. [12]. Редкие случаи «находок» на магнитно-резонансной томографии (МРТ) (единичные «узелки» парамакулярной локализации) и оптической когерентной томографии (ОКТ) (гиперрефлективные изменения на уровне ганглиозных клеток и внутренних плексиформных слоев сетчатки) не нашли корреляции ни с результатами офтальмоскопии, ни с функциональными показателями [13].

    Это же касается и предположительного развития на пике COVID-19 тромбозов в бассейнах сосудов, кровоснабжающих сетчатку и прочие структуры глаза. Как в доступной литературе, так и в собственной клинической практике мы не встретили фактического подтверждения этому предположению.

    Вместе с тем выраженность клинического течения конъюнктивита при COVID-19 может значительно отличаться, как правило, пропорционально тяжести основного заболевания, в пределах от легкого фолликулярного конъюнктивита до выраженного псевдомембранозного конъюнктивита с петехиями и кровоизлияниями [14, 15] и даже развития прогрессирующих субэпителиальных инфильтратов роговицы с эпителиальными дефектами [16].

    Следует также отметить, что рассмотренные явления оказались более свойственными тяжелому течению основного заболевания: из числа пациентов с глазными симптомами у 60–87,5% больных течение COVID-19 было классифицировано как тяжелое или даже критическое [17].

    Продолжительность симптомов обычно колеблется в пределах от 7 до 14 дней, подобно эпидемическому кератоконъюнктивиту [14, 18].

    При этом глазным симптомам предположительно придают роль продромальных признаков COVID-19, поскольку они могут развиваться за 3–5 дней до системных клинических проявлений основного заболевания [8]. Исходя из этого, возрастает роль офтальмологического обследования в ранней диагностике рассматриваемой патологии [7, 8].

    Таким образом, основным ответом тканей глаза на внедрение в организм РНК-вируса SARSCoV-2 являются воспалительные изменения тканей глазной поверхности, главным образом конъюнктивы. И этот факт имеет вполне убедительное объяснение. Так, установлено, что связывание вируса SARS-CoV-2 с клеткой обеспечивается с участием ангиотензинпревращающего фермента 2 (ACE2) и TMPRSS2 (фермента, активирующего SARS-CoV-2) в качестве рецепторов на клетках тканей глазной поверхности [7, 19]. При этом иммуногистохимическими методами выявлена их экспрессия в конъюнктиве, лимбе и роговице, особенно в их эпителии(табл. 2).

    Вместе с тем закономерно возникает вопрос о специфичности рассмотренных изменений глаз именно для поражения вирусом SARS-CoV-2. В таблице 3представлены результаты исследований S. Pardhan и соавт. (2020) [2], изучивших сравнительную частоту обнаружения наиболее характерных для COVID-19 изменений глаз у 83 пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями глаз до и во время их заболевания COVID-19.

    Несмотря на то что ввиду не слишком большой выборки авторы не обнаружили статистически достоверных различий по большинству перечисленных симптомов, отмечена все же тенденция к незначительному повышению их частоты и выраженности на фоне заражения вирусом SARS-CoV-2. Лишь частота проявлений синдрома «сухого глаза» (ССГ) у тех же пациентов заметно уменьшилась на фоне их заражения коронавирусом. Авторы связывают последнее обстоятельство с пребыванием пациентов в домашних условиях с более чистым воздухом и отсутствием прочих «внешних» артифициальных факторов риска развития ССГ [2].

    Таким образом, у 4–31% взрослых пациентов с COVID-19 «глазные проявления» традиционно ограничиваются воспалительной реакцией конъюнктивы, которая, как правило, самостоятельно (или на фоне симптоматической терапии) купируется в пределах 7–14 сут. Присутствие антигена SARS-CoV-2 в слезе и эпителии конъюнктивы не всегда коррелирует с наличием и, тем более, выраженностью конъюнктивита и потому не имеет существенного клинического значения.

    Безусловно, разные категории населения по-разному подвержены заболеваемости COVID-19. В частности, более тяжело заболевание протекает у беременных и, наоборот, более легко – у детей [20, 21]. Вместе с тем описаны отдельные случаи ассоциации COVID-19 у детей с мультисистемным воспалительным процессом, напоминающим болезнь Кавасаки [20].

    Как известно, болезнь Кавасаки представляет собой острый васкулит, считающийся результатом воздействия инфекционного агента, который вызывает иммунный ответ, цитокиновый шторм и активацию макрофагов [22]. Симптомы и клинические проявления болезни Кавасаки у детей включают лихорадку, эритему кожи/уплотнение кистей и стоп, полиморфную сыпь, лимфаденопатию, поражение слизистых оболочек, а также менингит и аневризмы коронарных артерий [22, 23]. Кроме того, болезнь Кавасаки (при тяжелом течении) может проявляться неэкссудативным конъюнктивитом [23].

     Поражения глаз у детей с COVID-19 в целом мало отличаются от описанных выше у взрослых, хотя результатам обследования таких детей и посвящены лишь единичные сообщения. В частности, по материалам детской больницы в городе Ухань N. Ma и соавт. (2020) [24], где обследовали 216 заболевших COVID-19 детей, глазные симптомы обнаружили у 49 (22,7%), что, в принципе, соответствует аналогичным данным у взрослых (Chen L. и соавт., 2020 [24]). В таблице 4представлена структура «глазных симптомов» рассматриваемого заболевания у детей в сравнении с соответствующими данными у взрослых [11, 24].

    Как видно из представленных в таблице данных, у детей, как и у взрослых, глазные проявления COVID-19 в целом могут быть объединены клинической картиной острого вирусного (или смешанной этиологии) конъюнктивита. Вместе с тем, по данным тех же авторов [24], симптомы такого конъюнктивита имеют возрастную зависимость(рис. 1).

    Так, растирание глаз и отделяемое из конъюнктивальной полости были отмечены во всех возрастных группах, в то время как слезотечение зарегистрировано только у детей в возрасте от 1 до 5 лет, а отек век – старше 10 лет.

    Сходные данные получены при обследовании 27 детей c COVID-19 в Детском госпитале Bambino Gesu Children's Hospital (Рим, Италия), выполненном A. DiSciullo и соавт. (2020) [20]. Из них глазная симптоматика (как и в предыдущих сообщениях, клиническая картина острого вирусного конъюнктивита легкой степени) обнаружена у 4 детей (15%). При этом указанные явления самопроизвольно купировались через 3–5 дней [20].

    Таким образом, на фоне заражения детей вирусом SARS-CoV-2 глазные проявления так же, как и у взрослых, заключаются в развитии непродолжительного по времени острого конъюнктивита, не требующего проведения целенаправленных лечебных мероприятий. При этом обнаружение вируса в слезе детей и взрослых с COVID-19 не всегда соответствовало наличию и выраженности патологического процесса как в конъюнктиве, так и в организме в целом [20, 21].

    Вместе с тем следует отметить, что возможность передачи рассматриваемой инфекции через слезу и ткани глаза пациента все же исключать нельзя. И это обстоятельство закономерно актуализирует проблему пересадки тканей (в частности, роговицы) от доноров как в период, так и после пандемии COVID-19. В частности, учитывая возможный риск заражения пациента, Американская ассоциация глазных банков рекомендует отказаться от пересадки роговицы доноров:

    • с положительным результатом или отсутствием данных полимеразной цепной реакции на наличие SARS-CoV-2 в течение 28 дней до или в течение 24 ч после смерти;

    • с развитием одного из следующих признаков: острого респираторного дистресс-синдрома, кашля, одышки, пневмонии или характерных изменений легких по результатам компьютерной томографии в виде «уплотнения по типу матового стекла» в течение 28 дней до смерти;

    • с развитием двух из остро возникших симптомов за 28 дней до смерти: лихорадка, озноб, дрожь от озноба, миалгии, головная боль, боль в горле, потеря вкуса или запаха;

    • при тесном контакте донора (без средств индивидуальной защиты) с пациентом, страдающим COVID-19 [25].

    Эти сведения сегодня необходимо учитывать при планировании трансплантации донорских тканей в ожидании результатов фундаментальных исследований реальных рисков заражения пациентов вирусом SARS-CoV-2.

    Вместе с тем, несмотря на весьма сомнительную вероятность передачи вируса от донора, в 2020 г. все же существенно (на 38–68%) снизились как заготовки роговицы в глазных банках (анализ по 64 европейским банкам), по сравнению со средним показателем за предыдущие 2 года, так и на 28–68% – число операций по пересадке роговицы [26].

    Проблемой, тесно связанной с пандемией COVID-19, также является организация диагностической и лечебной (в т.ч. хирургической) работы офтальмологов с пациентами, в том числе зараженными вирусом SARS-CoV-2. В частности, наряду с соблюдением широко обсуждаемых на протяжении последних месяцев противоэпидемических мероприятий в лечебно-диагностических учреждениях [27–29], представляют интерес предложения по совершенствованию аппаратуры, предназначенной для осмотра пациентов, предположительно страдающих COVID-19. На рисунке 2 представлен макет щелевой лампы, «защищающей» врача-офтальмолога специальным щитком от аэрозольного инфицирования при осмотре пациента [30]. В будущем подобную защитную поверхность щелевой лампы предполагается выполнять из материалов с гидрофильными и противовирусными свойствами [30]. Вместе с тем при обследовании пациентов на анализаторе поля зрения Humphrey, вопреки предположению, что воздух в закрытой чаше прибора может быть резервуаром для инфицирования обследуемых, для очищения этого воздуха оказалось вполне достаточным штатного оборудования прибора: активации его охлаждающих вентиляторов в перерывах между обследованиями [28]. Проблемы пандемии наложили также отпечаток и на организацию рутинной диагностической работы офтальмологов за счет расширения возможностей телемедицинских технологий, потребность в которых экспоненциально возросла в последний год [31].

    Оригинальным способом решения задачи офтальмотонометрии в условиях пандемии явилось предложение B.D. Baughman и соавт. (2021) [27] воспользоваться тонометром iCare и измерять внутриглазное давление больному прямо в его автомобиле, подъехавшему к «пункту тонометрии» с последующей онлайн-интерпретацией результатов.

     Кроме того, определенную сложность представляет исследование органа зрения пациентов в условиях так называемой «красной зоны», в средствах индивидуальной защиты (СИЗ) офтальмолога. На рисунке 3 представлена фотография врача-офтальмолога, выполнявшего офтальмоскопию в условиях реанимационного отделения СПбГПМУ для лечения детей с COVID-19. Осмотр выполняется сразу через три оптических преграды (разной плотности): защитные очки врача, стекло кювеза и компенсирующая линза. При этом значение также имеет конденсат на очках врача, облаченного в СИЗ.

    Как показали наши наблюдения, рассмотренные условия обследования в конечном итоге не оказали существенного влияния на четкость офтальмоскопической картины, получаемой тем же врачом-офтальмологом в условиях обычного перинатального центра и, соответственно, на эффективность диагностики патологии органа зрения новорожденного. Не выявлено также различий в частоте возникновения и особенностях клинического течения ретинопатии недоношенных, равно как и прочей патологии глаз у новорожденных на фоне заражения COVID-19.

    Не менее актуальной проблемой явилось осуществление лечебных мероприятий (особенно хирургической и неотложной помощи) пациентам офтальмологического профиля, в том числе зараженным вирусом (рис. 4). Безусловно, представленный алгоритм заслуживает самого серьезного внимания при организации работы как во взрослых, так и в детских офтальмологических стационарах.

    И, наконец, еще одной проблемой, вызванной пандемией COVID-19, явилось влияние на организм человека (в т.ч. врача) средств индивидуальной и массовой профилактики заражения SARS-CoV-2, с одной стороны, и ограничительных мероприятий (изоляция, дистанционное обучение) – с другой.

    В частности, на фоне ношения защитной маски для лица отмечено возникновение и/или утяжеление явлений ССГ, связанное с вертикальным потоком выдыхаемого воздуха из-под маски, высушивающим глазную поверхность. При этом, по данным L. Boccardo (2021) [32], базирующимся на онлайнопросе 3605 человек в Италии, установлено, что у 26,9% из них при ношении маски возникли симптомы дискомфорта в глазах, а у 18,3% развился ассоциированный с маской ССГ. Кроме того, фактором, способствующим его развитию в условиях пандемии COVID-19, является интенсивное использование компьютеров и прочих гаджетов, при работе с которыми у пользователя снижается частота миганий и повышается испаряемость слезной пленки [33].

    Еще одной проблемой, на первый взгляд казуистической, служит специфическое повреждение глаз детей спиртсодержащими растворами для дезинфекции рук, размещенными в универмагах и других общественных местах. При этом они, как правило, располагаются на высоте глаз ребенка дошкольного возраста. Так, по данным Французской национальной базы данных отравлений (FNDP), доля таких поражений глаз у детей значительно выросла: с 1,3% в 2019 г. (33 случая, средний возраст 3,4 года) до 9,9% в 2020 г. (232 случая, 4,5 года). Причем в структуре химических ожогов глаз удельный вес попадания в глаза брызг спиртосодержащих растворов для дезинфекции рук значительно увеличился: с 5% в апреле 2020 г. до 9, 10, 11 и 15% в мае, июне, июле и августе 2020 г. соответственно [34].

    Безусловно, ограничительные мероприятия не могли не затронуть дистанционную работу с компьютерами и прочими гаджетами школьников, студентов, офисных работников и др. И, соответственно, не отразиться на функциональном состоянии их зрительного анализатора. В частности, установлено, что у детей, наиболее подверженных компьютерному зрительному синдрому, в течение 2020 г. миопия развивалась более часто, чем в предыдущие годы. При этом наибольший подъем «миопизации» отмечен в возрастном диапазоне 6–8 лет, причем в 6–7 лет – более чем в 2 раза [35].

    В целом проблемы, вызванные пандемией COVID-19, возможно, выходят за рамки рассмотренных выше аспектов. Не исключено, что дальнейшие наблюдения за пациентами и реконвалесцентами позволят расширить существующие представления о глазных проявлениях рассматриваемого заболевания и связанных с ним проблемах.

    Заключение

    Поражения глаз у детей и взрослых на фоне заражения SARS-CoV-2, хотя и не отличаются особой специфичностью и тяжестью, однако в силу малой изученности все же не теряют актуальности. Параллельно возникают и другие, организационные, проблемы, связанные уже не с самим заболеванием, а с ограничительными и прочими противоэпидемическими мероприятиями (ССГ на фоне ношения СИЗ, компьютерный зрительный синдром у детей и др.), также требующих практического решения. Эти обстоятельства являются стимулом к продолжению дальнейших исследований, обеспечивающих нашу готовность к возможным будущим проблемам пандемии.

    

    Вклад авторов в работу:

    В.В. Бржеский: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка литературных данных, написание текста, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    О.А. Коникова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, подготовка графического материала и схемы, редактирование.

    Н.Н. Садовникова: анализ и обработка литературных данных, иллюстративный материал (фото).

    Е.Л. Ефимова: анализ и обработка литературных данных, написание текста.

    

    Contribution of authors to the work:

    V.V. Brzheskiy: a significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of literature data, writing a text, editing, final approval of the version to be published.

    O.A. Konikova: a significant contribution to the concept and design of the work, preparation of graphic material and diagrams, editing.

    N.N. Sadovnikova: analysis and processing of literary data, illustrative material (photo).

    E.L. Efimova: analysis and processing of literary data, writing a text.

    

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Авторство: Все авторы подтверждают, что они соответствуют действующим критериям авторства ICMJE.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    

    Funding: The authors did not receive a specific grant for this study from any funding agency in the government, commercial and non-profit sectors.

    Authorship: All authors certify that they meet the current ICMJE criteria for authorship.

    Patient's consent to publish: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifiable information.

    Conflict of interest: None.

    

    Сведения об авторах:

    Бржеский Владимир Всеволодович – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России. E-mail: vvbrzh@yandex.ru. ORCID ID: 0000-0001-7361-0270

    Коникова Ольга Александровна – к.м.н., доцент кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России. E-mail: olgakonikova@gmail.com. ORCID ID: 0000-0003-1493-0535

    Садовникова Наталия Николаевна – к.м.н., заведующая офтальмологическим отделением Клиники ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России. E-mail: natasha.sadov@mail.ru. ORCID ID: 0000-0002-5943-1046

    Ефимова Елена Леонидовна – к.м.н., доцент кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России. E-mail: elena.efi@mail.ru. ORCID ID: 0000-0003-2381-8385

    

    Поступила 10.03.2021