Изменения параметров макулярной сетчатки при миопической атрофической макулопатии разной степени выраженности

    Актуальность Дегенеративная миопия занимает приоритетное место среди причин глазной инвалидности и слабовидения. Факторами риска ее формирования, являются наследственная отягощенность [8], растянутая передне-задняя ось (ПЗО) глаза [6, 9], нарушение гемодинамики глаза [1, 3-5].

    Одной из наиболее распространенных осложнений миопии является поражение макулярной зоны – атрофическая миопическая макулопатия (до 84% всех причин снижения зрения при миопии) [1, 7].

    Однако в литературе не отражены возможности прогнозирования риска формирования атрофической миопической макулопатии. В частности, остается невыясненным, как изменяется морфология макулярной зоны при различной степени выраженности атрофической миопической макулопатии.

    Существуют работы, направленные на оценку морфометрических особенностей макулярной сетчатки при миопии. [8-10].

    Офтальмоскопия является ценным методом для выявления патологии глазного дна. Однако офтальмоскопически видимые изменения при миопии являются уже необратимыми. Поэтому для выявления субклинической патологии необходимы более чувствительные методы исследования.

    Появление методов прижизненной оценки ретинальных структур заднего полюса (ОКТ) позволяет объективно оценить параметры макулярной сетчатки с высокой точностью, до 5 мкм (которые невозможно выявить при офтальмоскопии).

    Поэтому мы сочли актуальным проведение углубленного изучения состояния макулярной зоны при миопии. Выявление изменений параметров макулярной сетчатки, по нашему мнению, позволит выявлять группу риска развития тяжелых осложнений и проводить целенаправленные профилактические мероприятия.

    Цель Выявить изменения параметров макулярной сетчатки при разной степени выраженности миопической макулопатии.

    Материал и методы Проведено офтальмологическое обследование 324 глаз 164 пациентов. Из них 298 глаз (151 чел.) с приобретенной осевой миопией (основная группа), 26 глаз (13 пациентов) с эмметропией (группа контроля).

    Возраст пациентов с миопией широко варьировал, от 13 до 86 лет. Мужчин – 55, женщин – 109. Показатели ПЗО варьировали от 24,4 мм до 31,66 мм. Острота зрения с коррекцией колебалась от 1,0 до 0,04.

    Возраст пациентов с эмметропией составил от 22 до 78 лет. Показатель ПЗО от 23,7 до 24,21 мм. Острота зрения: 0,9-1,0.

    Обе группы были сопоставимы по возрасту.

    Все глаза основной группы были разделены на 4 подгруппы. Критерием явилось наличие и степень выраженности миопических изменений в заднем полюсе глаза, что определялось методами непрямой офтальмоскопии и биомикроскопии с помощью бесконтактных линз 90º и 60º. I подгруппу составили 68 глаз с отсутствием признаков макулопатии (неосложненная миопия). II подгруппа включила 171 глаз с начальными изменениями в заднем полюсе глаза (нарушение пигментации макулы, околодисковые изменения, т.е. 1, 2 стадии изменений глазного дна по Аветисову Э.С.). В III подгруппу вошли 40 глаз с начальными атрофическими изменениями в макуле (наличие лаковых трещин, атрофии пигментного эпителия – 3 ст. по Аветисову Э.С.). IV группа включала в себя 45 глаз с выраженными атрофическими изменения в макуле (4, 5 стадии по Аветисову Э.С.).

    Во всех 26 глазах группы контроля макула была интактной.

    Всем пациентам помимо стандартных методов обследования (визометрия, рефрактометрия, офтальмоскопия, биомикроскопия переднего и заднего отрезка глаза, ультразвуковая эхобиометрия), выполнялась оптическая когерентная томография (ОКТ) макулярной зоны (Cirrus HD-OCT 5000, «Carl Zeiss Meditec», протокол “Macular Cube 512 x 128”, “HD 5 Line Raster”, режим увеличенной глубины).

    Были исследованы следующие параметры: толщина нейроэпителия макулярной зоны, объем нейроэпителия макулы, толщина слоя ганглиозных клеток, толщина хориоидеи в центре фовеа.

    Для исследования толщины хориоидеи применялся режим увеличенной глубины при формировании скана по протоколу “HD 5 Line Raster”. Используя функцию “линейка” компьютерной программы Cirrus HD-OCT 5000, измерялось расстояние от гиперрефлективной границы, соответствующей комплексу “ретинальный пигментный эпителий - мембрана Бруха” до границы хориоидо-склерального интерфейса в центре фовеа. Толщина слоя ганглиозных клеток в шести секторах макулярной области, а также ее средние и минимальные значения рассчитывались автоматически с использованием программ “Ganglion Cell Analysis” при формировании скана по протоколу “Macular Cube 512x128”,

    Выяснялось наличие взаимосвязей между наличием и выраженностью макулярных изменений и возрастом пациентов, размером ПЗО глаза, параметрами макулярной сетчатки и хориоидеи.

    Результаты анализировались нами с помощью пакета прикладных статистических программ SAS (Statistical Analysis System).

    Результаты и обсуждение В основной группе выявлена прямая умеренная линейная связь между выраженностью офтальмоскопически видимых макулярных изменений и возрастом пациентов (коэффициент корреляции Спирмена, r=0,49), а также с размером ПЗО (r=0,48, p<0,01).

    Выявлена умеренная отрицательная корреляция между толщиной хориоидеи (r=-0,46), объемом нейроэпителия макулы (r=-0,41) и размерами ПЗО. Линейной связи остальных параметров макулярной сетчатки с размером ПЗО не выявлено.

    В группе контроля выявлено достоверное уменьшение толщины хориоидеи с увеличением возраста (r=-0,89); утолщение нейроэпителия в центре фовеа (r=0,728), уменьшение объема нейроэпителия макулы (r=-0,495), толщины слоя ганглиозных клеток в верхне- и нижне-височных отделах (r=-0,469 и r=-0,631соответственно), средней и минимальной толщины слоя ганглиозных клеток (r=-0,474,r=-0,585).

    В основной группе выявлена умеренная отрицательная корреляция ряда параметров макулы с возрастом пациентов (толщина хориоидеи, (r=-0,54), толщина слоя ганглиозных клеток в нижнем (r=-0,496) и нижне-височном квадрантах(r=-0,43), средняя толщина слоя ганглиозных клеток (r=-0,43), минимальная толщина слоя ганглиозных клеток (r=-0,48)). Остальные параметры макулярной сетчатки с возрастом коррелируют слабо. Морфометрические показатели представлены в табл.

    Толщина хориоидеи в каждой из подгрупп (I-IV) оказалась достоверно ниже предыдущей (p=0,001). Однако, учитывая, что подгруппы пациентов по возрасту были неоднородны, выявленную закономерность можно связать с возрастом пациентов. Статистически значимого отличия в толщине хориоидеи в I подгруппе и группе контроля не выявлено.

    В III и IV подгруппах отмечается достоверное увеличение толщины нейроэпителия в центре фовеа, а также уменьшение толщины нейроэпителия в зонах 1-3 и 3-6 мм макулярной карты, что говорит о сглаживании профиля макулярной сетчатки при прогрессировании миопической атрофической макулопатии.

    Толщина слоя ганглиозных клеток во всех секторах значимо отличалась в группе контроля и I подгруппе. Во II подгруппе достоверно уменьшается толщина ганглиозных клеток в верхне- и нижне-височном секторах по сравнению с I подгруппой и группой контроля (р<0,01).

    Статистически значимой разницы в толщине слоя ганглиозных клеток во II, III и IV подгруппах выявлено не было. Однако, значения толщины слоя ганглиозных клеток во всех сегментах в группах пациентов с выраженными миопическими изменениями (III и IV) достоверно ниже, чем у пациентов в I подгруппе и группе контроля (p<0,01)

    Таким образом, проведенный математический анализ позволил выделить закономерности изменений параметров макулярной сетчатки и хориоидеи с увеличением возраста пациентов, размеров ПЗО. Полученные результаты согласуются с данными ряда авторов [2, 10, 11]. Нами выявлены субклинические морфометрические макулярные изменения, характерные для дебюта формирования миопической макулопатии (истончение слоя ганглиозных клеток в височных отделах макулярной зоны), а также для более выраженных проявлений атрофической миопической макулопатии (уменьшение толщины слоя ганглиозных клеток во всех отделах макулярной карты, сглаживание профиля макулярной сетчатки).

    Выводы

    1. Выявлена умеренная линейная связь выраженности атрофической миопической макулопатии с возрастом пациентов, размером ПЗО (r=0,49; r=0,48).

    2. Выявлено достоверное уменьшение толщины хориоидеи с повышением возраста (как при эмметропии, так и при осевой миопии), с увеличением размера ПЗО. У пациентов с эмметропией показатели толщины хориоидеи более сильно кореллируют с возрастом (r=-0,89), чем у пациентов с осевой миопией (r=-0,54).

    3. С прогрессированием атрофической миопической макулопатии отмечается сглаживание профиля макулярной сетчатки.

    4. Наиболее чувствительным показателем формирования начальных миопических макулярных изменений оказалось снижение толщины слоя ганглиозных клеток в височных отделах макулярной карты.

    5. Выявлено статистически значимое уменьшение слоя ганглиозных клеток во всех секторах у пациентов с выраженными миопическими изменениями глазного дна по сравнению с пациентами с неосложненной миопией и эмметропией.

    6. Полученные данные позволят разработать методы прогнозирования развития атрофической миопической макулопатии у пациентов с приобретенной миопией, формировать группу риска и разрабатывать целенаправленные профилактические мероприятия.