Изменения размеров диска зрительного нерва у больных с начальной глаукомой и подозрением на глаукому

     Измерение параметров головки зрительного нерва служит важным методом диагностики глаукомы и оценки ее прогрессирования. Современные методы визуализации существенно облегчают анализ диска зрительного нерва (ДЗН), обеспечивая точную и быструю количественную оценку его параметров. Наибольшее распространение получили методы оптической когерентной томографии (ОКТ) и конфокальной сканирующей лазерной офтальмоскопии. Последняя реализована в гейдельбергском ретинотомографе, поэтому метод называют также гейдельбергской ретинотомографией (HRT). В настоящее время выпускается третья версия прибора — HRT 3 (Heidelberg Engineering, Германия), имеющая наиболее совершенные технические данные и программное обеспечение. ОКТ получила особое развитие в связи с внедрением высокоскоростных спектральных оптических когерентных томографов. Оригинальные алгоритмы исследования параметров ДЗН заложены, например, в приборе Cirrus HD-OCT (Carl Zeiss Meditec Inc., США) [6, 9]. Исследования ДЗН методами HRT и ОКТ принципиально различаются. HRT 3 регистрирует топографию поверхности головки зрительного нерва и окружающей сетчатки. Опытный оператор вручную намечает границы ДЗН, после чего прибор производит анализ параметров ДЗН. В отличие от этого Cirrus HD-OCT выполняет анализ полностью в автоматическом режиме; границы ДЗН определяются как края отверстия в мембране Бруха (с поправкой на «косой» вход ДЗН, если таковой имеет место) [3, 6, 8, 9]. Ранее нами было выполнено сравнение информативности параметров ДЗН, являющихся аналогами для HRT 3 и Cirrus HD-OCT, в выявлении начальной стадии ПОУГ [2].
    Цель Сравнение измерений ДЗН на приборах HRT 3 и Cirrus HD-OCT у здоровых испытуемых и больных с начальной глаукомой и подозрением на глаукому.
    Материал и методы Всего было обследовано 95 чел. (95 глаз): 44 больных, в том числе 21 — с начальной первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) и 23 — с подозрением на глаукому, последовательно обратившихся в клинику (основная группа), и 51 здоровый испытуемый (контрольная группа). Исключали лиц с недостаточно прозрачными оптическими средами глаза, отсутствием устойчивой фиксации, медикаментозным миозом, миопией, гиперметропией и астигматизмом более 3,0 дптр. Наряду с этим, в целях стандартизации исключали пациентов с площадью ДЗН менее 1,5 и более 2,5 мм² (по данным Cirrus HD-OCT). Стадию глаукомы определяли по изменениям центрального поля зрения, по классификации Mills [4]. На момент обследования внутриглазное давление (ВГД) было нормализовано, хотя до назначения лечения у всех пациентов оно было повышено (P0 варьировало от 22 до 37 мм рт.ст.). Средний возраст пациентов составил 62,7±9,3 (от 35 до 80 лет). Мужчин было 13, женщин — 31. Острота зрения пациентов с коррекцией была не ниже 0,5, у большинства — 0,8 и выше. Здоровые испытуемые были аналогичного возраста и пола: 60,8±9,8 (от 46 до 89 лет), 17 мужчин и 34 женщины. Ограничения по рефракции были такими же, как и у пациентов, острота зрения с коррекцией была не ниже 0,8. ОКТ проводили по общепринятой методике на спектральном оптическом когерентном томографе Cirrus HD-OCT. Осуществляли сканирование области ДЗН по протоколу «Optic Disc Cube 200x200» с последующим анализом по протоколу «ONH and RNFL OU Analysis» (программное обеспечение версии 5.2.0.210). Эта версия была также использована для анализа данных, полученных у части испытуемых ранее с применением предыдущей версии программного обеспечения. HRT проводили по общепринятой методике на приборе HRT 3 (программное обеспечение 1.5.1.0). Обязательно выполняли полную коррекцию астигматизма. Субъективно все сканы характеризовались четкой центрацией ДЗН, хорошей фокусировкой и равномерной освещенностью. Правильность проведения контурной линии тщательно контролировали, используя дополнительно черно-белый и трехмерный режимы визуализации ДЗН.
    Оба исследования выполняли в один и тот же день. Оценивали параметры, аналогичные для обоих приборов: площадь ДЗН (disc area), площадь нейроретинального пояска — НРП (rim area), объем экскавации (cup volume), отношение экскавации и ДЗН (отношение Э/Д) (усредненное — average C/D ratio — на Cirrus HD-OCT; линейное — linear cup/disk ratio — на HRT 3). Статистический анализ выполнен с помощью пакета программ R, версия 2.15.2 (The R Foundation for Statistical Computing, http://www.r-project.org). Все данные приведены в формате M±?.
    Результаты Средние величины показателей, полученных на обоих приборах, а также их разности в основной и контрольной группах представлены в табл.
    Как видно из табл., параметры ДЗН, кроме его площади, значительно отличались в сравниваемых группах. В основной группе отмечались характерные для глаукомы уменьшение площади НРП, увеличение объема экскавации и отношения Э/Д. Эти изменения одинаково четко фиксировали оба прибора.
    Существенные отличия между группами имели и разности показателей (HRT-ОКТ) кроме отношения Э/Д. При этом обращало внимание, что разность измерений площади ДЗН в основной группе была существенно выше, чем в контрольной, за счет относительного увеличения в основной группе площади ДЗН, измеряемой на HRT 3 по сравнению с Cirrus HD-OCT. Это сопровождалось близким по величине увеличением площади НРП.
    Следует отметить, что указанное относительное увеличение площади ДЗН было особенно выраженным у пациентов с большими дисками. Так, при площади ДЗН свыше 2,0 мм² (по данным Cirrus HD-OCT) разность площадей ДЗН (HRT-ОКТ) составляла в среднем 0,19±0,16 в основной группе по сравнению с 0,10±0,37 мм² в контрольной (отличие на 0,30 мм²; P=0,002). В то же время при площади ДЗН 1,5-2,0 мм² соответствующие значения были 0,10±0,22 и 0,03±0,23 мм² (отличие на 0,07 мм² — недостоверно).
    Увеличение площади ДЗН на HRT 3 по сравнению с Cirrus HD-OCT отмечалось почти в равной степени у больных с подозрением на глаукому (0,11±0,23 мм²) и с начальной ПОУГ (0,15±0,18 мм², отличие недостоверно).
    Наконец, сравнение приборов между собой в одних и тех же группах выявило значительные различия их показателей. Исключение составляла только площадь ДЗН в контрольной группе, практически одинаковая на обоих приборах.
    Обсуждение Сравнение параметров ДЗН на приборах HRT 3 и Cirrus HD-OCT проводилось несколькими авторами [3, 5, 7-9]. Большинство из них отмечали отсутствие взаимозаменяемости параметров между приборами. Только Sato et al. считали, что отношения Э/Д в обоих приборах имеют умеренное систематическое различие и могут использоваться наравне друг с другом [8]. Также Resch et al. пришли к заключению о взаимозаменяемости показателя объема экскавации в 2 приборах, однако они основывались на результатах обследования только здоровых лиц [7]. По нашим данным, разность показателей сравниваемых приборов была одинаковой и у пациентов, и у здоровых испытуемых только для отношения Э/Д. Потенциально это может указывать на сходную информативность данного параметра. И действительно, согласно данным, полученным нами ранее, информативность отношения Э/Д в плане диагностики начальной ПОУГ была примерно одинаковой при использовании обоих приборов [2].
    Особенно интересным представляется выявленное в настоящей работе относительное увеличение в основной группе площади ДЗН, измеряемой на HRT 3, по сравнению с Cirrus HD-OCT. Сходные данные были представлены в исследовании Yang B. et al., которые у больных ПОУГ обнаружили даже более выраженное увеличение площади ДЗН на HRT 3 (2,28±0,52 мм²) по сравнению с Cirrus HD-OCT (2,00±0,45 мм²), в то время как у здоровых лиц различия между приборами не было [9]. Однако авторы не придали значения указанным различиям.
    А.В. Куроедов на большом материале показал увеличение площади ДЗН, измеряемой методом HRT, в соответствии со стадиями ПОУГ: у пациентов с подозрением на глаукому — 1,78±0,29 мм²; у больных с начальной глаукомой — 1,86±0,43 мм²; у пациентов с развитой глаукомой — 1,98±0,42 мм²; у пациентов с далеко зашедшей стадий заболевания —2,04±0,44 мм² (p<0,02), т.е. увеличение в далеко зашедшей стадии на 0,26 мм² по сравнению с подозрением на глаукому [1].
    С учетом наших результатов и данных [1, 9], можно предположить, что повышенное ВГД вызывает некоторое «расплющивание» (сдавление с одновременным расширением границ) головки зрительного нерва. HRT 3, который оценивает топографию поверхности ДЗН, регистрирует увеличение площади ДЗН. В то же время Cirrus HD-OCT, который определяет размеры ДЗН по границам отверстия в мембране Бруха, не находит каких-либо изменений площади ДЗН, так как, по-видимому, расширения указанного отверстия под воздействием повышенного ВГД не происходит.
    Выявить такое относительно небольшое увеличение ДЗН с помощью только HRT 3 у конкретного пациента весьма сложно, поскольку HRT 3 автоматически переносит контурную линию на все последующие изображения ДЗН. Однако при проведении исследования в другой клинике или на другом приборе HRT 3, площадь ДЗН (и НРП) «неожиданно» для оператора может увеличиться.
    По нашим данным, увеличение площади ДЗН происходит в основном за счет увеличения площади НРП. Соответственно, при развитии начальной ПОУГ характерное для глаукомы истончение НРП происходит на фоне «расплющивания» ДЗН и увеличения площади НРП, определяемой на HRT 3, что до некоторой степени маскирует истончение НРП. Как результат, можно ожидать снижение информативности площади НРП, измеряемой на HRT 3, в плане диагностики начальной ПОУГ. Это предположение подтверждается данными, полученными нами ранее, о существенно более низкой информативности измерений площади НРП на HRT 3 по сравнению с Cirrus HD-OCT [2]. Это обязательно следует учитывать при использовании прибора HRT 3 для ранней диагностики ПОУГ.
    Заключение У больных с начальной ПОУГ и подозрением на глаукому имеет место относительное увеличение площади ДЗН и НРП, измеряемых на HRT 3, по сравнению с Cirrus HDOCT, особенно выраженное у пациентов с большей площадью ДЗН.
    
    Поступила 21.10.2013
    
    Шпак А.А., Севостьянова М.К., Огородникова С.Н. Изменения размеров диска зрительного нерва у больных с начальной глаукомой и подозрением на глаукому // Офтальмохирургия.– 2014.– № 2.– С. 57-60.