Таблица 1 Показатели толщины сетчатки и слоя нервных волокон сетчатки у пациентов с регматогенной сетчаткой через 6 месяцев после хирургического лечения (M ± SD)
Таблица 2 Показатели толщины сетчатки и слоя нервных волокон сетчатки у пациентов с регматогенной сетчаткой через 6 месяцев после хирургического лечения (M ± SD)
Актуальность
Несмотря на достижения витреоретинальной хирургии, функциональное восстановление после хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки часто отстаёт от анатомического прилегания [1].
Современные методы визуализации, в частности ОКТ‑ангиография, позволяют выявлять нарушения микроциркуляции, которые не определяются при стандартной ОКТ [2, 3]. В последние годы показано, что даже при успешном хирургическом лечении отслойки сетчатки плотность капилляров макулярной и перипапиллярной зон может оставаться сниженной в течение длительного времени, что связано с персистирующей ишемией и ремоделированием сосудистого русла [2, 4, 5].
Однако данные о сочетанном восстановлении макулярной и перипапиллярной микроциркуляции после силиконовой тампонады остаются ограниченными, что определяет актуальность настоящего исследования.
Сосудистые изменения, которые можно оценить в послеоперационном периоде с помощью ОКТА макулы и диска зрительного нерва, могут представлять собой возможные предикторы функциональных результатов в клинической практике после операции по поводу отслойки сетчатки.
Цель исследования
Проанализировать изменения ретинальной микроциркуляции у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки после выполнения субтотальной витрэктомии с тампонадой силиконовым маслом.
Материал и методы
Нами было проведено проспективное продольное исследование, в которое были включены 50 пациентов, разделённых на две группы.
Основную группу составили 30 мужчин (возраст от 30 до 60 лет, без грубой соматической патологии) с субтотальной регматогенной отслойкой сетчатки с захватом макулярной области стадии ПВР В. Давность отслойки сетчатки — не более пяти недель.
Всем пациентам выполнена субтотальная витрэктомия с тампонадой силиконовым маслом вязкостью 2000 сСт по стандартной методике с использованием технологии 25 G. Аспирацию силикона проводили через три месяца с последующей тампонадой воздухом. Послеоперационный период у всех пациентов проходил без осложнений. Сроки наблюдения: одни сутки после оперативного лечения, один месяц и шесть месяцев.
Контрольную группу составили 20 мужчин (40 глаз) того же возраста, без офтальмопатологии. Перед началом исследования у всех пациентов было получено добровольное информированное согласие в соответствии с положениями Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki, 1964, ред. 2013).
Исследование макулярной и перипапиллярной зон проведено методом спектральной оптической когерентной томографии на приборе Solix (Optovue, США). Прибор осуществляет сканирование со скоростью 120 000 А‑сканов в секунду, что позволяет проводить высокоточное и детализированное исследование структур глаза с последующей оценкой состояния всех слоёв сетчатки и микроциркуляторного русла макулярной области и перипапиллярной зоны.
Использовали протоколы сканирования:
• макулы: Retina Cube 6,4×6,4 мм, Radial Lines 12 мм, AngioVue Retina 6,4×6,4 мм;
• ДЗН: Disk Cube 6,0×6,0 мм, AngioVue Disk 6,0×6,0 мм.
В макулярной области оценивалась:
• толщина сетчатки в фовеальной, пара‑ и перифовеолярной зонах (от внутренней пограничной мембраны (ILM) до пигментного эпителия (RPE));
• относительная плотность сосудов (Angio Flow Density, AFD) микроциркуляторного русла по зонам и секторам:
• в поверхностном сплетении (от ILM до наружной границы внутреннего плексиформного слоя (IPL));
• в глубоком сплетении (от наружной границы IPL до наружной границы наружного плексиформного слоя (OPL)).
Аналитические данные позволяют измерить:
• толщину слоя нервных волокон сетчатки (RNFL);
• плотность капилляров радиального перипапиллярного сосудистого сплетения (RPC) (от ILM до слоя нервных волокон (RNFL)).
База данных сформирована с помощью электронных таблиц в системе Microsoft Excel 2018. Обработка статистических данных осуществлена с помощью программы Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США).
Перед выбором методов анализа распределение количественных показателей проверено на соответствие нормальному закону с помощью критерия Шапиро–Уилка. Большинство параметров оптической когерентной томографии и ОКТ‑ангиографии не соответствовали нормальному распределению (p < 0,05), в связи с чем для дальнейшего анализа использованы непараметрические методы статистики.
Количественные данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M ± SD). Сравнительный анализ выполнен с применением критериев Вилкоксона и Манна–Уитни. Различия считались статистически значимыми при уровне значимости p < 0,05.
Результаты и обсуждение
Прилегание сетчатки удалось добиться во всех случаях.
В первые сутки и через месяц после хирургического лечения мы наблюдали выраженную индивидуальную вариабельность показателей, таких как увеличение толщины в фовеальной и парафовеальной зонах у части пациентов. Это, вероятнее всего, отражает послеоперационный отёк и реактивные изменения ткани после хирургического вмешательства. Вместе с тем данные изменения были статистически недостоверными.
Через шесть месяцев после операции отмечена некоторая тенденция к снижению толщины слоя нервных волокон сетчатки в перипапиллярной зоне (верхний и нижний сектора ДЗН), однако данные изменения не достигли статистической значимости (табл. 1).
При сравнении показателей плотности капиллярного кровотока через шесть месяцев после операции с контрольной группой выявлено статистически значимое снижение сосудистой плотности:
• как в поверхностном, так и в глубоком капиллярных сплетениях макулярной зоны (p < 0,05);
• в перипапиллярной зоне: плотность сосудов радиального перипапиллярного сплетения в верхнем и нижнем секторах диска зрительного нерва оставалась достоверно ниже контрольных значений (p < 0,01) (табл. 2).
Также отмечено, что степень снижения плотности капиллярного кровотока в различных зонах сетчатки различается:
• в макулярной области плотность снижена на 6–8 % (как в поверхностном, так и глубоком сплетениях);
• в перипапиллярной зоне диска зрительного нерва — на 12–13 %.
Проведённый анализ состояния сетчатки показал, что после эндовитреального вмешательства по поводу регматогенной отслойки сетчатки с силиконовой тампонадой восстановление микроциркуляции макулярной зоны носит неполный характер.
В нашем исследовании большинство показателей толщины сетчатки достигают значений, сопоставимых с контролем через шесть месяцев, что может говорить о структурном восстановлении сетчатки в целом. Полученные данные подтверждают выдвинутые ранее предположения о постепенном восстановлении толщины сетчатки в течение 6–12 месяцев после хирургического лечения регматогенной отслойки [4, 6].
Результаты нашей работы подтверждают, что микроциркуляторное восстановление отстаёт от морфологического, и согласуются с данными литературы, где показаны стойкие изменения макулярной перфузии через длительное время после витрэктомии с силиконовой тампонадой [2, 8, 9].
Заключение
В результате успешного хирургического лечения регматогенной отслойки показатели ретинальной толщины демонстрировали относительную стабилизацию, однако плотность сосудов макулярной и перипапиллярной зон оставалась сниженной по сравнению с контрольной группой, что указывает на сохраняющиеся нарушения микроциркуляции.
Анатомическое прилегание сетчатки не всегда сопровождается полным восстановлением микроциркуляции. Сосудистые изменения могут сохраняться в течение шести месяцев после хирургического лечения.
ОКТ‑ангиография является информативным методом оценки послеоперационных изменений и может служить дополнительным инструментом мониторинга функционального восстановления сетчатки и зрительного нерва в отдалённые сроки наблюдения.
