Конечно, имеет значение, какой из критериев диагностики ССГ использовали авторы исследований, но тем не менее роговично —конъюнктивальный ксероз сегодня встречается у 16 —17% населения старше 40 лет.
К поражениям роговицы ксеротической природы можно отнести следующие:
• рецидивирующая эрозия роговицы;
• нитчатый кератит;
• розацеа —кератит;
• нейропаралитический кератит;
• глазной рубцующий пемфигоид;
• кератомаляция;
• Ксеротическая язва роговицы.
Безусловно, в патогенезе каждого из перечисленных выше заболеваний главенствуют свои отдельные механизмы, однако все эти нозологические формы объединяет первичный или вторичный ксероз эпителия глазной поверхности.
На основных из перечисленных нозологических форм мы остановимся более подробно.
Рецидивирующая эрозия роговицы представляет собой периодически возникающий микродефект эпителия роговицы, связанный с локальной патологией эпителиального гликокаликса.
На рис. 1 представлена структура прероговичной слезной пленки.
Поврежденные клетки эпителия роговицы (лишенные микроворсинок и гликокаликса) выглядят, как сухие пятна при окрашивании роговицы.
Пусковым фактором развития рецидивирующей эрозии роговицы служит ее микротравма с повреждением эпителия роговицы и последующей патологией эпителиального гликокаликса на восстановленном участке эпителиальной мембраны роговицы (рис. 2). Далее, через несколько недель или месяцев, при воздействии провоцирующих ССГ —факторов, во сне происходит слипание заднего ребра свободного края верхнего века с участком эпителия роговицы, лишенным гликокаликса. При этом пациент, открыв утром глаза, непроизвольно «сдирает» прилипшие к краю века эпителиальные клетки роговицы, которые фиксируются и увлекаются поднятым веком. Таким образом возникает рецидив эрозии роговицы.
Мы проанализировали 25 случаев рецидивирующей эрозии роговицы травматического генеза, из них:
• 12 (48%) – травма веткой дерева, частота рецидивов 3,2±0,3;
• 7 (28%) – травма ногтем, частота рецидивов 5,1±0,8;
• 4 (16%) – травма когтем кошки, собаки, частота рецидивов 3,9±0,5;
• 2 (8%) – попадание в глаз агрессивных жидкостей, частота рецидивов 2,1.
Эти пациенты нами были обследованы в межрецидивный период эрозии роговицы, когда роговица больного глаза была эпителизирована. Частота встречающихся у этих пациентов жалоб и объективных признаков ксероза, характерных для ССГ, представлена в табл. 2 —3.
Степень выраженности развивающегося ССГ зависит изначально от того, чем была произведена травма глаза, т.е. повреждение эпителия, приведшее к развитию эрозии роговицы. В частности, к ксерозу средней тяжести может привести повреждение роговицы когтем животного (75%) и ногтем человека (57%).
Другим заболеванием роговицы ксеротического генеза является нитчатый кератит – воспалительно —пролиферативное заболевание эпителия роговицы, характеризующееся его избыточной пролиферацией в виде эпителиальных «нитей». Это тяжелая форма ССГ.
Эпителиальные нити всегда ориентированы по ходу мигательных движений, то есть в вертикальном направлении. Зачастую нитчатый кератит протекает на фоне отсутствия выраженных воспалительных изменений глазного яблока. (рис. 3).
Если нитчатый кератит сочетается с признаками ксероза конъюнктивы, то в этом случае говорят о «сухом» кератоконъюнктивите (рис. 4).
Нейропаралитический кератит представляет собой хроническое воспалительно —дегенеративное заболевание роговицы и конъюнктивы на почве нарушения их иннервации (V ветвь тройничного нерва). Это заболевание имеет этапное развитие:
• 1 —й этап – снижение слезопродукции;
• 2 —й этап – нарушение стабильности слезной пленки;
• 3 —й этап – вторичная патология эпителия глазной поверхности на почве нейротрофических расстройств и ксеротических изменений.
Достаточно иллюстративный пример клинического течения нейропаралитического кератита представлен на рис. 5.
Роговица на фоне нейропаралитического кератита часто изъязвляется, вплоть до развития глубоких стромальных язв, которые требуют в дальнейшем хирургических вмешательств.
Следующая нозологическая форма, связанная с ССГ, – глазной рубцующий пемфигоид – локальное поражение кожи век, конъюнктивы и роговицы, характеризующееся торпидным и интенсивным воспалительным процессом с исходом в рубцевание. В ряде классификационных построений рассматриваемую патологию относят к «рубцующим» конъюнктивитам (рис. 6).
В представленных случаях патологический процесс завершился лишь частичной потерей сводов конъюнктивы. На рис. 7 изображен пациент, на обоих глазах которого сформировались бельма, уже не подлежащие кератопластике.
Существуют данные литературы, свидетельствующие о якобы успешной пересадке роговицы, выполненной после пересадки стволовых клеток на таких глазах, но, к сожалению, нам в своей практике не приходилось видеть хорошего результата кератопластики в аналогичных случаях.
Более того, приходилось встречать «тактические неудачи», когда попытка пересадить донорскую роговицу больному с ССГ на фоне глазного рубцующего пемфигоида приводила не только к мутному приживлению трансплантата, но и к его лизису, что требовало экстренных хирургических манипуляций, направленных уже на «спасение» глаза с угрозой его разгерметизации.
Розацеа —кератит – воспалительный процесс в роговице на фоне acne rosacea и дисфункции мейбомиевых желез (рис. 8).
Очень важно, что у этих пациентов всегда присутствует дисфункция мейбомиевых желез по той причине, что мейбомиевые железы и сальные железы кожи родственны по природе и зачастую вовлекаются в единый патологический процесс, при котором все эти железы страдают одновременно. Розацеа —кератит не всегда является безобидной ситуацией.
На рис. 9 представлен пациент, у которого розацеа —кератит осложнился двусторонней перфорацией роговицы.
Рис. 8. Розацеа —кератит. Воспалительный процесс в роговице на фоне acne rosacea и дисфункции мейбомиевых желез
Рис. 9. Розацеа —кератит, осложненный перфорацией роговицы
Можно выделить следующие этапы развития ксероза из —за дефицита витамина А.
Конъюнктивальный ксероз переходит в паренхиматозный ксероз, роговица изъязвляется. В итоге это приводит к кератомаляции, развивается эндофтальмит на «спокойном» глазу. Как правило, эта цепочка характерна не для наших пациентов. Это Юго —Восточная Азия, некоторые районы Африки, истощенные из —за недостатка питания дети. Часто они не доживают до эндофтальмита и перфорации глазного яблока. Они умирают от системных осложнений, связанных с дефицитом в организме витамина А. На рис. 10, 11 представлены случаи ксероза конъюнктивы по причине дефицита витамина А.
На рис. 10 видна бляшка Искерского – Бито на конъюнктиве больного с дефицитом витамина А. На рис. 11 представлена измененная «шагреневая» конъюнктива, совершенно не смачиваемая водой. Если в такой глаз закапать искусственную слезу, то она, не задерживаясь в конъюнктивальной полости, тут же окажется на щеке. Это особенность конъюнктивы, лишенной муцинового покрытия.
Кератомаляция развивается не только у жителей не благополучных в социальном отношении районов планеты: данная патология затрагивает детей и пожилых пациентов и в нашей стране. Мы наблюдали детей с патологией, связанной с дефицитом витамина А, например, ребенка, у которого была аллергическая непереносимость продуктов, содержащих витамин А. Педиатры пытались даже на фоне системного введения преднизолона системно вводить витамин А, однако результата не получили, ребенок был очень слаб, часто болел. Как результат – прогрессирующая язва роговицы.
Удалось стабилизировать местный патологический процесс лишь препаратами витамина А, вводимыми в конъюнктивальную полость.
Следующий вид ксеротической патологии роговицы – дисметаболические язвы роговицы. Многие перечисленные нозологические формы могут осложняться язвой роговицы. К такому исходу, кроме того, может привести так называемый кератит вследствие лагофтальма, причем не тогда, когда феномен Бела сохранен, а когда глаз не может подняться кверху при попытке пациента зажмуриться, т.е. при нарушении иннервации глазодвигательных мышц движения кверху не осуществимы. Именно у таких больных лагофтальм характеризуется наиболее тяжелым течением и часто осложняется язвой роговицы и перфорацией глазного яблока.
Клинически дисметаболические язвы роговицы характеризуются торпидным течением, даже на фоне применения препаратов «искусственной слезы». Несмотря на систематические инстилляции препаратов «искусственной слезы», применение метаболических препаратов, обтурацию слезоотводящих путей, они продолжают прогрессировать. Особенностью глубоких язв роговицы является плохая переносимость глазных гелей и относительно ареактивное течение.
Рис. 10. Бляшка Искерского – Бито на конъюнктиве больного с дефицитом витамина А
Рис. 11. Ксероз конъюнктивы вследствие дефицита витамина А
По данным С.Г. Журовой, основными этиологическими факторами язвы роговицы на почве ССГ (n=69) явились:
1) заболевания соединительной ткани (коллагенозы) – 80,8%;
2) синдром Съегрена (первичный) – 46,2%;
3) синдром Съегрена (вторичный) – 30,8%:
• ревматоидный артрит – 23,1%;
• системная красная волчанка – 7,7%;
4) заболевания гемопоэтической и ретикулоэндотелиальной системы – 19,2%.
На рис. 13 представлен пациент с язвой роговицы при вторичном синдроме Съегрена, осложнившейся перфорацией роговицы.
Рис. 12. Ксеротическая язва роговицы, ареактивное течение
Рис. 13. Язва роговицы при вторичном синдроме Съегрена
• инстилляции препаратов «искусственной слезы»;
• окклюзию слезоотводящих путей;
• стимуляцию слезопродукции;
• пересадку слюнных желез в конъюнктивальную полость.
Основным из перечисленных направлений лечения пациентов рассматриваемого профиля явилось назначение препаратов «искусственной слезы».
Безусловно, в арсенале каждого врача присутствует своя схема применения таких препаратов.
Это может быть один препарат, который врач предпочитает и назначает каждому пациенту, может быть несколько, в зависимости от варианта клинического течения ССГ. Далее врач назначает препарат второй линии, третьей и т.д.
Остановимся подробней на препаратах «искусственной слезы». Это разнообразные гелевые препараты, многочисленные препараты низкой вязкости, каждый из которых имеет свою «нишу» к применению.
Рис. 14. Основные ингредиенты препарата Корнерегель и механизм их действия
Рис. 15. Схема операции конъюнктивального пломбирования при язве роговицы ксеротического генеза
• Видисик (Bausch + Lomb)
• Офтагель (Santen)
• Систейн Ультра, Систейн Ультра монодозы (Alcon)
• Систейн баланс, Систейн гель (Alcon)
• Визмед гель (TRB Chemedica)
• Оксиал (Bausch+Lomb)
• Оптив (Allergan)
• Катионорм (Santen)
• Визин «Чистая слеза» (Jonson & Jonson)
• Блинк Интенсив, Контакт (Abbott)
• Хилабак (Thea)
• Визмед, Визмед Мульти, Визмед Лайт (TRB Chemedica)
• Слеза натуральная (Alcon)
• Слезин (Rompharm)
• Офтолик (Sentiss)
• Хило —Комод, Хилозар —Комод (Ursapharm)
• Лакрисифи (Sifi; Zambon)
• Гипромелоза —П (Unimed Pharma)
• Искусственная слеза (ФИРН М, Россия)
• Дефислез (Синтез, Россия)
Рис. 16 . Операция наружной тарзорафии по Фуксу (1905)
Таблица 1 Распространенность (%) синдрома «сухого глаза» в различных странах мира
Это зависит от патогенетического типа ССГ, от степени тяжести ксероза эпителия глазной поверхности, от сопутствующих ксерозу изменениях глазной поверхности, от индивидуальной переносимости препарата.
Прежде всего, выбор препарата должен быть ориентирован на особенности патологии прероговичной слезной пленки.
Препараты «искусственной слезы» для протезирования муцинового покрытия глазной поверхности делятся на три типа: препараты на основе природных мукополисахаридов (Оксиал, Визин «Чистая слеза», Хилабак, Визмед гель, Хило —Комод, Хилозар —Комод, Блинк), препараты на основе карбоксиметилцеллюлозы или цеталкония —хлорида (Оптив, Катионорм) и гелевые препараты (Видисик, Офтагель, Систейн Ультра, Визмед гель).
Для замещения водянистого слоя слезной пленки назначают препараты низкой вязкости: Оксиал (Bausch + Lomb), Визин «Чистая слеза» (Jonson & Jonson), Катионорм (Santen), Оптив (Allergan), Хилабак (Thea) Офтолик (Sentiss), Хило —Комод, Хилозар —Комод (Ursapharm), Слеза натуральная (Alcon), Слезин (Rompharm Comp), Искусственная слеза (ФИРН М, Россия), Гипромелоза —П (Unimed Pharma), Дефислез (Синтез, Россия), Визмед Лайт (TRB Chemedica).
Для протезирования липидного слоя в наших аптеках присутствуют два препарата, содержащих в составе липиды: Систейн баланс (Аlcon) и Катионорм (Santen).
Другим фактором, определяющим выбор препарата «искусственной слезы» из достаточно большого их перечня, служит тяжесть клинического течения ССГ.
В табл. 4 представлены препараты «искусственной слезы», предпочитаемые больными с различными формами клинического течения ССГ.
Из таблицы видно, что пациенты с легкой формой ССГ чаще предпочитают препараты низкой вязкости, со средне —тяжелой – гелевые препараты, а при особо тяжелой форме – бесконсервантные препараты низкой вязкости. В частности, при тяжелой форме ССГ, сопровождающейся ксеротическими изменениями роговицы, о которых ранее шла речь, базовой является терапия глазными гелями: Видисик (Bausch+Lomb), Офтагель (Santen), Cистейн Ультра (Alcon), Лакропос (Ursapharm). Их дополняют инстилляциями препаратов низкой вязкости: Оксиал (Bausch + Lomb), Катионорм (Santen), Визин «Чистая слеза» (Jonson & Jonson), Оптив (Allergan), Хилабак (Thea), Хило —Комод (Ursapharm).
Таблица 2 Характер субъективных симптомов, отмеченных у больных с рецидивирующей эрозией роговицы в период между рецидивами
Таблица 3 Характер объективных симптомов, отмеченных у больных с рецидивирующей эрозией роговицы в период между рецидивами
Лечение дегенеративных изменений эпителия глазной поверхности, сопутствующих «сухому глазу», включает применение следующих препаратов:
1. Протекторы и стимуляторы регенерации эпителия глазной поверхности:
• Корнерегель;
• препараты витамина А;
• препараты эпидермального фактора роста.
2. Метаболические препараты:
• Визомитин.
Среди них наиболее широкое применение приобрел препарат «Корнерегель». Действующее вещество этого препарата – декспантенол – переходит в организме в пантотеновую кислоту (витамин В5), которая является составной частью кофермента А, обладает целым рядом положительных свойств, участвует в углеводном и жировом обмене, в синтезе ацетилхолина, кортикостероидов, порфиринов, стимулирует регенерацию кожи, слизистых оболочек, ускоряет митоз и увеличивает прочность коллагеновых волокон, оказывает регенерирующее, метаболическое противовоспалительное действие (рис. 14). Поэтому мы назначаем этот препарат пациентам даже с самыми минимальными дефектами эпителия роговицы.
Лечение больных с язвой роговицы ксеротического генеза
У больных с прогрессирующим течением язвы роговицы, несмотря на активно проводимое лечение препаратами «искусственной слезы» и обтурацию слезоотводящих путей, следует выполнить либо операцию конъюнктивального пломбирования роговицы, либо, если язва не глубокая, – амниопластику. Нами (совместно с С.Г. Журовой, И.В. Калининой и Е.Л. Ефимовой) разработано оперативное вмешательство по пересадке конъюнктивального лоскута и теноновой оболочки с его подшиванием «край в край» к язвенному дефекту (рис. 15).
Обтурация слезных точек – обязательный этап всех хирургических вмешательств. Показание – наличие «роговичных» осложнений ССГ.
Мы используем либо силиконовые обтураторы FCI, либо закрытие слезных канальцев любым другим хирургическим методом: лоскутом конъюнктивы, диатермокоагуляцией, перевязкой канальцев.
Существует достаточно эффективная методика наружной тарзорафии по Фуксу (1905). На рис. 16 видно, что в результате операции уменьшается площадь открытой глазной щели, что способствует купированию симптомов ССГ.
Итак, в основе успешного лечения больных с патологией роговицы ксеротического генеза лежит комплексный подход, сочетающий в той или иной комбинации инстилляции препаратов «искусственной слезы», обтурацию слезоотводящих путей, противовоспалительную, иммуносупрессивную и метаболическую терапию, включающую в том числе препараты декспантенола, а также лечение осложнений ксеротического процесса и сопутствующей «сухому глазу» патологии.
