Измерение иридоцилиарной борозды, толщины цилиарного тела и толщины радужки с помощью swept-source OCT переднего сегмента глаза

    Введение

    Anterion – устройство для проведения оптической когерентной томографии (ОСТ) переднего сегмента глаза, которое впервые было представлено компанией Heidelberg Engineering Inc. (Heidelberg, Germany) в 2019 г.

    Это swept-source OCT с высоким разрешением, глубиной сканирования 14,5 мм, шириной сканирования 16,5 мм, длиной волны источника света 1300 нм; устройство может измерять осевые длины глаза в диапазоне 14–32 мм. Аппарат работает со скоростью около 100 000 сканирований в секунду. Такие характеристики особенно полезны для качественной визуализации структур переднего сегмента глаза, в том числе для детальной оценки роговицы с гистопатологической корреляцией, оценки флэпа при LASIK, для диагностики и мониторинга кератоконуса, выявления отслойки Десцеметовой мембраны, ведения пациентов до и после трансплантации роговицы, определения параметров угла передней камеры, а также радужной оболочки, хрусталика и осевой длины глаза.

    Anterion может автоматически измерить и проанализировать переднюю и заднюю поверхность роговицы, переднюю и заднюю поверхность радужной оболочки, переднюю и заднюю поверхность хрусталика (Chan PP-M et al, 2020). Склеральную шпору можно отметить вручную: она определяется по точке выпячивания склеры вовнутрь на границе между менее рефлективной цилиарной мышцей и более рефлективным корнеосклеральным соединением на внутреннем крае роговицы. Цилиарное тело представляет интерес для изучения и лечения большого количества заболеваний – пресбиопии, близорукости, глаукомы, увеита, а также для оценки результатов хирургических процедур – интравитреальных инъекций и склеротомий (Fernández-Vigo JI et al, 2022).

    Нас также интересует пространство между задней поверхностью радужной оболочки и передней поверхностью цилиарного тела – иридоцилиарная борозда, которую трудно визуализировать и измерить, но которая имеет большое клиническое значение. Это своеобразный ящик Пандоры – его часто требуется исследовать с помощью хорошего воспроизводимого устройства визуализации, но до сих пор в опубликованной литературе данных об этом пространстве мало. Особенно важными параметрами для исследования являются ширина иридоцилиарной борозды, толщина радужки и толщина цилиарного тела. Знать эти параметры крайне важно во многих клинических ситуациях: при установке трехчастной интраокулярной линзы, факичной интраокулярной линзы, подшивании интраокулярной линзы, эндоскопической циклофотокоагуляции, установке глаукомных шунтов и дренажных устройств и т. д. (Chan PP-M et al, 2020).

    Цель

    В Anterion нет программного обеспечения, которое может автоматически анализировать цилиарное тело и иридоцилиарную борозду. Однако swept-source OCT переднего отрезка глаза позволяет их визуализировать. Поскольку анатомия этой части глаза очень важна для врачей, мы изучили возможность измерения ширины иридоцилиарной борозды, толщины цилиарного тела и толщины радужки с помощью нового аппарата sweptsource OCT Anterion.

    Материал и методы

    Демонстрационное оборудование Anterion (Heidelberg Engineering Inc) находилось в глазной клинике для апробации в течение семи дней. За это время визуализация иридоцилиарной борозды, радужной оболочки и цилиарного тела была проведена 30 молодым субъектам в возрасте 20–40 лет.

    Участниками были сотрудники клиники. Они хотели получить изображения своих глаз на новом оборудовании, могли выполнить обследование в любое время в перерывах в работе и не возражали, если требовалось повторное исследование для получения снимков лучшего качества. У участников не было сопутствующих системных или глазных заболеваний. Исследование выполнялось обученным специалистом компании Heidelberg Inc. (Индия). Измерения проводились в неаккомодирующих условиях: пациент все время смотрел на внутреннюю точку фиксации, что обеспечивало постоянный тонус цилиарной мышцы в течение всего обследования. Итоговые изображения хорошего качества, которые были включены в анализ, были получены от 28 участников.

    Используя ОСТ с качающимся источником (swept-source), можно провести глубокое сканирование и просмотреть весь передний отрезок как одно изображение – от эпителия роговицы до задней поверхности хрусталика в одном кадре – без ущерба для качества изображения. Однако даже при использовании swept-source технологии, структуры глубже радужной оболочки визуализируются плохо из-за тени, создаваемой радужкой. Такие структуры, как волокна Цинновой связки и цилиарное тело, также не видны. Тем не менее цилиарное тело можно оценить путем настройки сканирования в приложении Anterion.

    Используя объемное сканирование с высокой плотностью и регулируя длину и положение сканирования по отношению к иридокорнеальному углу, мы можем лучше визуализировать угол передней камеры, а также получить информацию о цилиарном теле. Длина сканирования и положение сканирования имеют решающее значение для качественной визуализации. Пациенты с пигментацией вокруг лимба могут быть не идеальными кандидатами для исследования, поскольку пигментация лимба может давать тень и снижать контрастность изображения. Ориентирами для измерений были склеральная шпора, граница между склерой и цилиарным телом и цилиарная борозда сразу за задней поверхностью радужки.

    Изображения были проанализированы с использованием программного обеспечения Anterion Hyeyx2 и мультимодального средства просмотра. Мы вручную корректировали яркость и контрастность изображений, чтобы уменьшить затенение радужной оболочки, лучше идентифицировать заднюю поверхность радужной оболочки и увеличить видимость гипорефлективных зон.

    После регулировки яркости и контрастности склера и цилиарное тело стали лучше очерчены, благодаря чему стало возможным проследить, как задняя поверхность радужной оболочки продолжается в заднюю камеру и определить треугольный выступ, соответствующий цилиарному телу. Пространство между радужной оболочкой и цилиарным телом представляет собой цилиарную борозду.

    Измерение цилиарного тела и ширины борозды проводилось с помощью мультимодального средства просмотра, включенного в официальное программное обеспечение Heyex2. Мультимодальное средство просмотра дает возможность использовать линейные и угловые калиперы. Измерения корректируются аппаратом с учетом рефракции и разрешения, и в итоге даются истинные значения в миллиметрах и градусах соответственно.

    Толщину цилиарного тела измеряли линейным калипером от передней гиперрефлекторной границы до четко очерченной границы цилиарного тела. Угол, образованный задней поверхностью радужки и цилиарным телом, измеряли угловым калипером.

    Непрерывные переменные описывались с использованием среднего значения и стандартного отклонения, если они соответствовали нормальному распределению, или с использованием медианы и межквартильного размаха, если они не соответствовали нормальному распределению. Для оценки нормальности выполнялся тест Шапиро – Уилка. Анализ данных проводился с помощью StataCorp. 2019.

    Результаты

    Всего в исследование было включено 30 участников. Однако проанализированы были изображения только 28 участников; изображения еще двух участников не удалось проанализировать из-за их низкого качества. Среди 28 участников было 17 мужчин и 11 женщин. Возраст участников варьировался от 21 года до 39 лет (медиана = 28; среднее±стандартное отклонение = 27,6±4,3). Среди участников были один гиперметроп, 11 эмметропов, 16 миопов. Изображения измерения цилиарного тела представлены на рисунке.

    Мы обнаружили, что средняя толщина радужной оболочки, взятая на расстоянии 2,5 мм от края зрачка у всех наших участников, составляла 0,70 мм±0,10 в правых глазах и 0,68 мм±0,11 в левых глазах. Ближе к корню толщина радужной оболочки составляла от 0,55 мм±0,16 мм в правых глазах до 0,57 мм±0,12 мм в левых глазах.

    Толщина цилиарного тела варьировалась от 0,58 до 0,59 мм.

    Внутренний угол цилиарной борозды составлял 82,65±26,6° для правых глаз, 83,66±30,1° для левых глаз.

    Данные обследований представлены в таблице.

    Обсуждение

    OCT переднего отрезка глаза – очень полезный инструмент в офтальмологии. По мере совершенствования технологий изображения ОСТ становятся все более качественными за счет увеличения скорости сканирования и разрешения. Sweptsource-OCT имеет значительные преимущества перед другими аппаратами. В этом контексте Anterion, появившийся в 2019 г., смог обеспечить лучшее качество изображения, хорошую воспроизводимость и позволил измерить структуры, которые обычно трудно визуализировать и измерять.

    Для визуализации цилиарного тела традиционно использовалась ультразвуковая биомикроскопия (УБМ). Однако с помощью sweptsource-OCT нам удалось получить изображения цилиарного тела и цилиарной борозды, которые трудно визуализировать даже с помощью ультразвука.

    Наши результаты показывают, что путем изменения настроек и регулировки яркости и контрастности, а также использования измерительных калиперов можно успешно измерить параметры цилиарного тела и цилиарной борозды.

    Клинически эти параметры имеют важное значение, поскольку атрофия или утолщение цилиарного тела сопровождаются уменьшением или увеличением его размера. Возможность качественно и количественно оценить цилиарное тело помогает врачу в диагностике и лечении различных заболеваний,таких, как, например, хронический увеит, выключение функции цилиарного тела при циклофотокоагуляции или травма цилиарного тела с подозрением на циклодиализ (Akil H et al, 2016).

    Цилиарная борозда имеет огромное клиническое значение для катарактальных хирургов, поскольку это пространство используется для установки трехчастных интраокулярных линз. Эту область важно хорошо визуализировать при планировании эндоскопической циклофотокоагуляции, проводимой с целью снижения внутриглазного давления (Seibold LK et al, 2015). Размещение трубок дренажных устройств в цилиарной борозде при проведении антиглаукомных операций позволяет защитить эндотелий роговицы и контролировать внутриглазное давление.

    Наши данные о толщине радужной оболочки согласуются с данными Yousef YA et al (2022), которые, используя УБМ, обнаружили, что средняя толщина радужной оболочки на расстоянии 0,8 мм от корня радужки составляла 0,42±0,08 мм (от 0,29 до 0,65 мм), в середине радужки – 0,52±0,08 мм (от 0,31 до 0,73мм), а в самой толстой части, вблизи юкстапупиллярного края 0,72±0,1 мм (от 0,42 до 0,93 мм).

    Ранее было замечено, что иногда на одном глазу иридотомия выполняется без особых усилий, а на другом глазу того же пациента эта процедура может потребовать более высокой энергии и большего количества YAG-лазерных импульсов (Mohan S et al, 2005). Мы нашли ответ на этот сбивающий с толку вопрос: толщина радужной оболочки двух глаз одного и того же пациента может быть разной. Например, у одного из участников нашего исследования толщина радужной оболочки правого глаза составляла 480 мкм, а левого глаза – 690 мкм. Если эта информация будет известна до лазерного лечения, пациента можно предупредить о возможности попытки иридотомии за два сеанса, а не за один. В эпоху увеличения количества судебно-медицинских дел и возросших ожиданий пациентов будет полезно проинформировать пациента об этой возможности. При толстой радужке иногда возникают затруднения с оценкой проходимости иридотомии. В таких случаях Anterion также может помочь визуализировать иридотомию и оценить ее проходимость.

    Наше исследование имело ряд ограничений. Во-первых, обследование выполнял только один человек, поскольку никто ранее в нашей клинике не использовал это устройство. Во-вторых, в оборудовании не существует стандарта оценки качества изображения. Качество изображений оценивалось исследователем, поэтому в нашем анализе присутствует элемент субъективности. Наконец, выборка нашего исследования была слишком маленькой, чтобы оценить влияние рефракции на измеряемые параметры.

    Заключение

    В заключение отметим, что визуализация с помощью аппарата Anterion является безопасным бесконтактным методом измерения толщины радужной оболочки, толщины цилиарного тела и ширины цилиарной борозды. Для эффективного использования этого устройства необходимо провести дальнейшую работу с большим количеством участников разных возрастных групп.

    Patyal S, Yadav AK, Anthony H, Ansari F. Iridociliary measurements using the Anterion swept-source optical coherence tomography. Indian J Ophthalmol. 2023;71(1): 109–112. doi: 10.4103/ijo.IJO_1779_22