Рис. 1. Проведение транспальпебрального В-сканирования в горизонтальной плоскости. Сторона датчика, отмеченная маркером (стрелка), всегда должна находиться слева от исследователя.
Рис. 2. Измерение параметров левого глаза методом В-сканирования с линейным датчиком: а) измерение передне-задней оси при прямом положении взора; б) измерение поперечного размера глазного яблока при его повороте к носу.
Одним из важнейших исходных параметров для расчета в программе STRABO soft служит поперечный размер глазного яблока. Однако измерение его с помощью распространенной в глазных клиниках ультразвуковой аппаратуры весьма затруднительно. Использование А-сканирования имеет ограничения ввиду отсутствия опознавательных точек. Стандартные офтальмологические В-сканы снабжены преимущественно секторными датчиками с углом сканирования 30–45°, малопригодными для измерения поперечного размера глазного яблока ввиду фокусировки на заднем отрезке глаза и недостаточной визуализации переднего отрезка. Подобных ограничений не имеют линейные датчики, чья рабочая поверхность совпадает с излучающей поверхностью ультразвукового преобразователя, и это дает большую прямоугольную зону обзора [3]. Однако линейные датчики еще не получили достаточного распространения в офтальмологии.
Цель
Оценить возможность измерения поперечного размера глазного яблока методом В-сканирования с линейным датчиком у пациентов с горизонтальным косоглазием.
Материал и методы
В исследование сплошным методом были включены 56 пациентов, планировавшихся на операцию по поводу содружественного горизонтального косоглазия в КО ЦОЗДИП «Ясный Взор» в период с февраля 2018 года по октябрь 2019 года тремя хирургами – авторами статьи (Азнаурян И.Э., Баласанян В.О., Узуев М.И.). Критерии включения: возраст от 2 до 14 лет, наличие сходящегося или расходящегося косоглазия, острота зрения с коррекцией на хуже видящем глазу не ниже 0,2. Критерии исключения: ранее проведенные операции по поводу косоглазия, синдромы «А», «V» и «X», вертикальное косоглазие, серьезная сопутствующая глазная и соматическая патология.
Предоперационное обследование пациентов включало визометрию, рефрактометрию, офтальмометрию, эхобиометрию (А-сканирование), биомикроскопию, офтальмоскопию, а также определение объективного угла косоглазия на синоптофоре и по Гиршбергу, исследование подвижности глазных яблок. Методом B-сканирования измеряли передне-задний (для сравнения с данными A-сканирования) и поперечный размеры глазного яблока по предложенной методике. Для оценки ошибки метода измерения методом B-сканирования выполняли два оператора (М.И. Узуев, Е.А. Кудряшова). А-сканирование выполняли на приборе A-Scan Plus (Accutome, США) с датчиком 10 МГц, B-сканирование – на переносном диагностическом ультразвуковом сканере Mindray M5 (Mindray, Китай), оснащенном высокочастотным линейным контактным датчиком L14-6s (10 МГц, ширина рабочей части 25 мм). Он позволяет получать прямоугольные сканы, отображаемые на жидкокристаллическом дисплее высокого разрешения. Для количественных измерений прибор автоматически принимает скорость прохождения ультразвука в тканях, равную 1540 м/с. Поэтому при измерении ПЗО и поперечного размера глаза проводили необходимый перерасчет, учитывая, что средняя скорость ультразвука составляет, соответственно, 1555 м/с в факичном и 1532 м/с в афакичном глазу [10, 19–21].
Хирургическое вмешательство всем детям проводили в течение 1–2 лет с момента выявления косоглазия. Первым этапом всегда оперировали один глаз (постоянно косящий или реже фиксирующий). Выполняли рецессию прямой мышцы в сочетании со складкой противоположной прямой мышцы или только рецессию [9, 11, 12, 15]. Дозирование операций осуществляли по программе STRABO soft. Правильность измерений поперечного размера глазного яблока косвенно оценивали по результатам операций.
Положение глаз оценивали через 6 месяцев после последней операции. Положение считали правильным в случае отсутствия девиации при определении ее по Гиршбергу и допустимом гипоэффекте (остаточной девиации) не свыше 6° или гиперэффекте не более 3° при измерении на синоптофоре. Точным прогнозом индивидуальной системы дозирования считали соответствие угла, полученного после операции, расчетному углу по программе STRABO soft с допустимым отклонением не свыше ±5° при наличии слияния на синоптофоре, и ±7° в случае отсутствия слияния.
В предоперационном и послеоперационном периоде все дети получали ортоптическое, плеоптическое и диплоптическое лечение по показаниям.
Статистическую обработку материала проводили с использованием программ Excel (Microsoft) и Statistica13 (TIBCO Software Inc.). Все количественные данные имели нормальное распределение по критерию Колмогорова–Смирнова и представлены в формате M±σ. Ошибку метода оценивали путем сравнения данных двух операторов с расчетом предела воспроизводимости по общепринятой методике [4, 14].
Результаты
Предложена следующая методика измерения поперечного размера глазного яблока. Процедуру проводят, стараясь оказывать минимальное давление на глазное яблоко, через закрытые веки, в положении лежа на спине(рис. 1). На рабочую поверхность датчика наносят гель для ультразвуковых исследований. В прямом положении взора проводят измерение ПЗО, датчик при этом удерживают строго вертикально с направлением маркера слева от исследователя (см. рис. 1)для получения горизонтального сканирования (рис. 2a). Для измерения поперечного размера глаза пациента просят смотреть в сторону носа под углом примерно 45° (рис. 2б). У детей неконтактных или младшего возраста при прямом положении взора датчик устанавливают в области проекции лимба на 9 или 3 часах. Линейный датчик L14-6s имеет ограничение зоны сканирования 25 мм, поэтому только при повороте глазного яблока или датчика поперечный диаметр полностью попадает в зону сканирования. Добиваются такого положения датчика, которое обеспечивает получение скана глазного яблока в самой широкой его части с четкой визуализацией роговицы, хрусталика и заднего отрезка глазного яблока; на этом скане и производят измерение поперечного размера глазного яблока (см. рис. 2б). Для повышения точности сканирование выполняют троекратно с последующим расчетом среднего значения.
По предложенной методике были обследованы 56 пациентов (56 глаз) с горизонтальным косоглазием в возрасте от 2 до 13 лет (в среднем 5,8±2,5 года), среди них 33 мальчика и 23 девочки, оперированные впервые. Косоглазие у всех пациентов было приобретенным в возрасте от одного до 4 лет. Острота зрения с коррекцией была от 0,5 до 1,0 на 55 глазах и только в одном случае не превышала 0,2. У 47 (84%) детей было сходящееся косоглазие 10–40°, у 9 (16%) – расходящееся 10–22°. У 10 (18%) пациентов имела место миопия до 6,5 дтпр, у 46 (82%) – гиперметропия не свыше 9,5 дптр.
Передне-задний размер глазного яблока по А-скану составлял 22,04±1,43 (19,58–25,62) мм. Данные измерений передне-заднего и поперечного размеров глазного яблока методом В-сканирования представлены в таблице.
Как следует из таблицы, обоими операторами были получены практически одинаковые средние величины передне-заднего и поперечного размеров глазного яблока. Измерения ПЗО методом B-сканирования были в среднем всего на 0,05 мм меньше по сравнению с результатами А-сканирования.
При сравнении данных двух операторов показано, что измерения поперечного размера глазного яблока по предложенной методике хорошо воспроизводимы: предел воспроизводимости (то есть наибольшее возможное различие двух измерений, выполняемых разными опытными операторами в 95% случаев) составляет не более 0,22 мм (95% доверительный интервал: 0,18–0,25 мм). Эта величина не превышает 1% средней величины поперечного размера глазного яблока (22,03 мм).
Полученные значения поперечного размера глазного яблока были использованы в расчетах дозирования операций по программе STRABO soft, на основе которых всем пациентам было проведено хирургическое лечение на одном глазу (постоянно косящем или реже фиксирующем).
Согласно расчетам STRABO soft у 17 пациентов (30%) предполагалось проведение второго этапа, однако у 4 из них (7%) со сходящимся косоглазием после первого этапа с учетом проводимого ортопто-плеоптического лечения второй этап был в плановом порядке отложен. Остаточный угол в этих 4 случаях составил 9–10°, а отклонение от расчетной величины было менее 5°. У оставшихся 13 пациентов (23%) второй этап был проведен и обеспечил получение планируемого результата.
В целом по результатам операции во всех случаях была подтверждена точность прогноза схемы дозирования STRABO soft и получено правильное положение глаз в срок 6 месяцев (за исключением вышеназванных 4 пациентов, у которых второй этап отложен), что стало косвенным подтверждением точности измерений поперечного размера глаза, выполненных согласно предложенной методике. Внеплановых хирургических вмешательств не потребовалось ни в одном случае. Подвижность глазодвигательных мышц у всех детей была в полном объеме.
Обсуждение
Достижение расчетной величины послеоперационного угла косоглазия согласно схеме дозирования STRABO soft требует точности измерения величины рефракции (по сфероэквиваленту), межзрачкового расстояния, длины ПЗО и поперечного размера глазного яблока.
Ошибка в измерении поперечного размера глазного яблока в 0,5 мм (например, 21,5 вместо 22 мм, при ПЗО 22 мм) дает ошибку дозирования рецессии 0,2–0,3 мм и дополнительно ошибку 0,2 мм при определении расстояния от лимба до экватора, что чревато существенным снижением точности прогноза, более чем на 10°. Поэтому точное измерение поперечного размера глазного яблока имеет большое практическое значение.
Исследование поперечного размера глазного яблока в научных целях, например при построении трехмерных моделей глаз, особенно с высокой миопией, в ряде работ проводилось методом магнитно-резонансной томографии (МРТ) [13, 18, 22, 25]. Однако возможности клинического использования МРТ весьма ограниченны ввиду высокой стоимости процедуры, громоздкости аппаратуры и длительности исследования, создающей большие неудобства, особенно для детей. Ограничением метода является также невысокая разрешающая способность [7].
В клинике измерения ПЗО проводят оптическими и ультразвуковыми методами (А-сканирование). В отдельных случаях эти методы менее точны, например при наличии несимметричной задней склеральной стафиломы, дегенерации желтого пятна, тяжелых витреальных заболеваний или отслойки сетчатки [6]. В подобных ситуациях целесообразно использовать В-сканирование. Результаты измерения ПЗО методом иммерсионного В-сканирования демонстрируют точность измерения, сравнимую с точностью IOLMaster [26]. В настоящей работе различие измерений ПЗО методами А- и В-сканирования, являющихся контактными, было весьма небольшим и, вероятно, связанным с разной степенью депрессии роговицы.
По понятным причинам оптические методы не могут быть использованы для измерения поперечного размера глазного яблока. Непригодно для этого и А-сканирование ввиду отсутствия опознавательных точек, какой при измерении ПЗО является вершина роговицы.
Известна единичная работа Vohra [23], использовавшего В-сканирование для измерения размеров глазного яблока при высокой миопии в целях предупреждения возможных повреждений склеры в ходе ретробульбарной анестезии. В этой работе точность и воспроизводимость измерений не оценивали.
В настоящей работе обоснована возможность измерений поперечного размера глазного яблока методом В-сканирования и детально разработана методика исследования с применением линейного ультразвукового датчика. Показаны высокая точность и хорошая воспроизводимость результатов при выполнении исследований по предложенной методике разными операторами, что, в частности, позволяет рекомендовать ее для практического использования при расчете параметров хирургических вмешательств по поводу косоглазия с использованием программы STRABO soft. При использовании любого В-скана необходимо обращать внимание на устанавливаемые системой автоматически скорости ультразвука и при необходимости вручную регулировать их на 1532 м/с.
Настоящая работа имеет ряд ограничений. Хотя набор пациентов проводился сплошным методом, в исследование не были включены глаза с миопией свыше 6,5 дптр, которые представляют особые сложности при выполнении измерений ввиду наличия стафилом и других нарушений формы глазного яблока. Предложенная методика В-сканирования проводилась с использованием ультразвукового устройства и датчика, не специализированных для применения в офтальмологии. Предположительно, данная методика может быть адаптирована для любых офтальмологических сканеров, однако это требует специальной проверки.
Заключение
Таким образом, предложенная методика В-сканирования с линейным контактным датчиком обеспечивает высокую точность и воспроизводимость измерений поперечного размера глазного яблока и может быть использована в детской офтальмологической практике для расчета хирургических вмешательств при косоглазии согласно индивидуальной схеме дозирования STRABO soft.
Сведения об авторах:
Азнаурян Игорь Эрикович – доктор медицинских наук, академик АМТН РФ, руководитель Клинического объединения «Центр охраны зрения детей и подростков «Ясный Взор».
Шпак Александр Анатольевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом клинико-функциональной диагностики ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.
Баласанян Виктория Олеговна – кандидат медицинских наук, заместитель руководителя Клинического объединения «Центр охраны зрения детей и подростков «Ясный Взор».
Узуев Магомед Исаевич – врач-офтальмолог, главный врач ООО «Ясный Взор»,
Кудряшова Елена Александровна – врач-офтальмолог, главный врач ООО «Ясный Взор».
