Рис. 1. Гистологическое исследование кожной меланомы лобковой области, окраски гематоксилином и эозином: а) увеличение х10, б) увеличение х40
Рис. 2. До начала лечения: а) внешний вид больного; б) метастаз кожной меланомы в верхнее веко левого глаза
Представляем уникальный клинический случай метастазирования в веко кожной меланомы лобковой области. Мужчина 64 лет был прооперирован по поводу кожной меланомы лобковой области T3aN0M0 (рис. 1).
В течение трех лет признаков рецидива опухоли или ее метастазирования не наблюдалось. Через три года на верхнем веке левого глаза появилась и стала быстро увеличиваться в размерах пигментированная опухоль. При первичном осмотре офтальмологом выявлено, что опухоль века достигла гигантских размеров, распространяется от наружной спайки век до внутренней спайки и прорастает всю толщу века. Со стороны конъюнктивы века опухоль имела вкрапления пигмента (рис. 2).
Больной был тщательно обследован для исключения метастазов в других органах, включая ПЭТ/КТ. Патологического накопления радионуклеида не было зафиксировано. Учитывая возможность развития где-либо скрытого, очень маленького метастаза, было решено отказаться от эксцизионной биопсии. Диагноз меланомы века был подтвержден методом отпечатка (импрессионной биопсии). При генетическом исследовании парафиновых блоков меланомы лобковой области была обнаружена BRAF-мутация, что позволяло провести таргетную антиBRAF терапию (рис. 3).
Для проведения молекулярно-генетического исследования методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени использовалась ДНК, выделенная из верифицированных патоморфологом срезов, фиксированных в формалине опухолевой ткани, заключенной в парафин. ДНК выделялась согласно инструкции набора реагентов для выделения ДНК cobas DNA Sample Preparation Kit (cobas DNA Sample Preparation Kit, 24). Выявление мутаций в гене BRAF в ткани осуществлялось методом ПЦР в режиме реального времени (Rotor-Gene Q (QIAGEN) с использование набора реагентов для определения мутаций гена BRAF методом ПРЦ-РВ на 24 определений (ткань) (ТестГен) по стандартной методике производителя.
Больной получил Dabrafenib 150,0 мг в сочетании с Trametinib 1,0 мг и переходом на иммунотерапию ингибитором конечных точек – Пембролизумабом 2мг\кг в\в капельно каждые две недели. Уже через месяц от начала лечения наблюдалась значительная регрессия опухоли века (рис. 4). Через 12 мес. от начала лечения опухоли века больной чувствует себя удовлетворительно, и у него не имеется признаков прогрессирования заболевания.
Данное клиническое наблюдение является уникальным. Метастазы в веках развиваются очень редко и обычно сочетаются с множественными метастазами в различных органах. Так, C. Bianciotto et al. проанализировали 1773 случая метастазирования в глаз и его придаточный аппарат и обнаружили только 20 пациентов (1,1%) с метастазами в веках [1].
Рис. 3. Генетическое исследование парафинового блока первичной опухоли
Рис. 4. Внешний вид больного через месяц после начала таргетной терапии
Онкоген BRAF кодирует молекулу, участвующую в передаче пролиферативного сигнала с мембранных тирозинкиназных рецепторов к ядру. Семейство киназ RAF представлено несколькими генами, однако неслучайные опухоль-ассоциированные повреждения установлены только для BRAF. В то время как нормальный BRAF активируется только в случае поступления сигнала от расположенного выше белка семейства RAS [5].
Возникающие активирующие мутации в гене BRAF ведут к постоянной активации сигнального каскада и, как следствие, повышенной клеточной пролиферации и резистентности к апоптозу, то есть к злокачественной трансформации клеток. Мутации в киназном домене приводят к конформационным изменениям и повышению активности киназы в 70-130 раз. Мутантный белок способствует не только гиперактивации каскада МАРК, но и выживанию меланомы, регулируя экспрессию и функционированию проапоптических и антиапоптических белков BCL-2 и MLC-1. Миграция клеток также усиливается при этой мутации.
Частота мутаций в гене BRAF при меланоме кожи, по данным различных исследователей, варьирует от 30-40% до 70% [5]. Наиболее распространенная мутация в 15-м экзоне BRAF с 1799T>A (GTG>GAG) приводит к замене валина на глутаминовую кислоту (V600E) в киназном домене серин-треонинкиназы BRAF [6,7].
BRAF-мутированные опухоли имеют характерные клинические особенности. Так, было обнаружено, что наиболее часто BRAF мутации встречаются у более молодых пациентов, в частности, эти генетические повреждения выявляются практически во всех случаях меланомы у пациентов, возраст которых не превышает 30 лет. Частота возникновения мутаций у мужчин и женщин достоверно не различается, также не обнаружена корреляция с наличием семейного онкологического анамнеза. Пациенты с мутацией часто сообщают об эпизодах повышенной инсоляции и солнечных ожогов, полученных в возрасте до 20 лет. При этом данных о хроническом солнечном повреждении и признаки солнечного кератиоза отсутствуют. Первичный очаг обычно располагается на туловище и проксимальных отделах конечностях. Для меланомы с мутацией характерны преимущественно поверхностный тип роста, усиленная пигментация, изъязвление ее поверхности. Наиболее частыми областями для метастазирования являются лимфатические пути и внутренние органы, менее характерно появление кожных метастазов, а также метастазов в головной мозг [8].
Изучение генетических мутаций, лежащих в основе развития кожной меланомы, привело к созданию новых препаратов таргетной терапии этой опухоли. Так, в лечении кожной меланомы используются селективные ингибиторы мутированной V-600 BRAF киназы (vemurafenib, dabrafenib, encorafenib) и ингибиторы MEK киназы (trametinib, cobimetinib, binimetinib). Наиболее эффективна комбинация ингибиторов мутированной BRAF киназы и MEK киназы [9-11]. Данная комбинация ингибиторов мутированной BRAF киназы и MEK киназы с успехом применена у нашего пациента.
Заключение
Генетические исследования опухоли и применение таргетной терапии в лечении метастатической кожной меланомы позволяет добиться значимых клинических результатов и улучшить качество жизни этой тяжелой категории больных.
