Изучение динамики регионарного кровотока и микрокровотока макулы в зависимости от проводимого лечения у пациентов с хронической ишемической ретинопатией, ассоциированной с гемодинамически значимым атеросклеротическим стенозом внутренней сонной артерии

   Актуальность

   Одним из главных проявлений глазного ишемического синдрома (ГИС) является хроническая ишемическая ретинопатия (ХИР), ведущей этиологической причиной развития которой в 70% случаев считается атеросклеротический стеноз внутренней сонной артерии (ВСА) [1–3].

   Основными патогенетическими факторами развития ХИР считаются типовые патофизиологические процессы: снижение регионарного кровотока и гипоксия в структурах сетчатки и хориоидеи, дисрегуляция антиоксидантной системы, уменьшение уровня энергетического метаболизма, локальные механизмы иммунного воспаления [4–6]. Эти патологические процессы вызывают расширение и извитость ретинальных венул, появление микроаневризм и интраретинальных геморрагий, а впоследствии приводят к формированию пролиферативной ретинопатии, неоваскуляризации диска зрительного нерва (ДЗН), макулярного отека, рубеоза радужки, неоваскулярной глаукомы [7, 8]. Поскольку все вышеперечисленные тяжелые сосудистые изменения сетчатки при ХИР имеют прогрессирующее течение и обусловливают неблагоприятный зрительный прогноз с риском необратимой потери зрения, проведение своевременных и эффективных диагностических мероприятий у этой категории пациентов для определения оптимальных методов лечения является очень актуальным [6].

   В лечении пациентов с ХИР применяются каротидная эндартерэктомия (КЭА) и панретинальная лазеркоагуляция (ПРЛК) [9, 10]. КЭА в сосудистой хирургии признана стандартом для восстановления артериального кровотока в системе ВСА у пациентов с атеросклеротическим стенозом. Однако, если изменения кровотока в магистральных кровеносных сосудах глаза при ХИР представлены во многих публикациях, то влияние данных операций на состояние ретинального и хориоидального микрокровотока освещено недостаточно. Более того, существует мнение о том, что в условиях нарушения механизмов ауторегуляции ретино-хориоидального микрокровотока гипоперфузия при ХИР может инициировать и усугубить структурные макулярные повреждения [11–14].

   Целесообразность применения ПРЛК при ХИР в офтальмологической литературе пока еще активно обсуждается. Некоторые исследователи после применения ПРЛК при ХИР отмечают стабилизацию патологического процесса на глазном дне, в то время как другие авторы считают, что после лазеркоагуляции даже в глазах с ранними стадиями ХИР стабилизация патологического процесса наступает только у 36% пациентов, а в остальных случаях сохраняются хориоидальная и ретинальная ишемия, инициирующая выработку VEGF-факторов и дальнейшее прогрессирование ХИР [15].

   Таким образом, при изучении эффективности обеих процедур есть ряд нерешенных вопросов, в том числе и касательно изменений макулярной зоны после проводимого лечения. Так, если изменения кровотока в магистральных кровеносных сосудах глаза у пациентов с ХИР освещены во многих публикациях, то влияние КЭА ВСА и ПРЛК на состояние микрокровотока макулы, наиболее чувствительной к гемодинамическому дефициту, обсуждается крайне недостаточно [4, 10, 16].

   Учитывая все вышеизложенное, проведение исследований, направленных на изучение сосудистых параметров для определения показаний к лечению ХИР и прогнозированию его функциональных результатов, актуально и целесообразно.

   Цель

   Изучить динамику регионарного кровотока и микрокровотока макулы в зависимости от проводимого лечения у пациентов с ХИР, ассоциированной с гемодинамически значимым атеросклеротическим стенозом ВСА.

   Материал и методы

   В исследование методом сплошной выборки были включены 92 пациента (92 глаза) с наличием ХИР. Среди них было 67 мужчин и 25 женщин в возрасте от 60 до 79 лет (в среднем 70±5,9 года). Критерием отбора в исследование было наличие ХИР тяжелой степени (по классификации Л.А. Кацнельсона, 1990).

   В зависимости от выбранного метода лечения ХИР все пациенты были разделены на 3 группы. В состав 1-й группы вошли 32 человека (32 глаза), которым была выполнена только КЭА ВСА; 2-ю группу составили 30 человек (30 глаз), которым по причине острого периода ишемического инсульта или завершенного инсульта с выраженным неврологическим дефектом, а также отказа пациента от КЭА ВСА была проведена только ПРЛК; 3-ю группу составили 30 человек (30 глаз), которым сначала была проведена ПРЛК зон неперфузии сетчатки, затем через 2 недели – КЭА ВСА (патент РФ на изобретение «Способ лечения хронической ишемической ретинопатии» № 2675021. Опубл. 14.12.2018).

   Всем пациентам, согласно научному договору от 20.01.2021 № 01-10/105 о выполнении совместного научного проекта, выполняли спиральную компьютерную томографию (СКТ) экстракраниальных сосудов и КЭА ВСА в ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, Хабаровск.

   Пациентам 2-й и 3-й групп выполняли сеанс ПРЛК в зонах ишемии экватора и периферии. Использовался лазер EasyRet (Quantel Medical, Франция) с длиной волны 577 нм, диаметр коагулята – 300–400 мкм.

   Перед операцией, затем через 14 дней и 1, 3, 6, 12 месяцев после операции всем пациентам проводили стандартное офтальмологическое обследование, которое включало в себя визометрию, тонометрию, биомикроскопию и офтальмоскопию бесконтактной линзой 90 дптр. С помощью RtVue хR Avanti (компания «Оптовью, Инк.», США) в режиме HD Angio Retina [6.0] в указанные сроки исследовали плотность поверхностного сосудистого сплетения (ППСС), плотность глубокого сосудистого сплетения (ПГСС), площадь фовеолярной аваскулярной зоны (ФАЗ), субфовеолярную толщину хориоидеи (СТХ).

   В глазничной артерии (ГА), задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), центральной вене сетчатки (ЦВС) изучали систолическую скорость кровотока (peak systolic velocity, PSV) и индекс резистентности (resistance index, RI) с помощью прибора Logiqe (General Electric, США).

   Пациенты с диабетической ретинопатией, окклюзией сосудов сетчатки, возрастной макулярной дегенерацией, последствиями воспалительных заболеваний сетчатки исключались из группы наблюдения.

   Статистическая обработка данных клинического исследования выполнялась с использованием программы статистического анализа R версии 4.1.2 (R Core Team (2021), https://www.R-project.org/). Так как большинство выборок не имели нормального распределения (критерий Шапиро – Уилка), для сравнения групп использовался критерий Краскела – Уоллиса с последующими попарными сравнениями с критерием U Манна – Уитни и поправкой p-значений методом Холма. Отличия считались значимыми на уровне 0,05.

   Результаты

   Во всех случаях исходная клиническая офтальмоскопическая картина была идентичной и характеризовалась наличием расширенных, полнокровных и извитых венул сетчатки в 4 квадрантах от макулы до периферии, разной степени интенсивности и интраретинальных геморрагий, что по клинической классификации Л.А. Кацнельсона (1990) соответствовало 3-й (тяжелой) степени поражения [2].

   По данным СКТ, причиной ХИР у всех пациентов был диагностирован гемодинамически значимый стеноз ВСА от 70 до 91% (в среднем 80,2±9,5%).

   При оценке PSV в ГА, ЦАС, ЗКЦА, ЦВС было выявлено, что исходно не было значимых отличий между группами (р>0,05) (рис.1).

   В результате проведенного лечения у пациентов 1-й и 3-й групп, в сравнении со 2-й, имело место значимое послеоперационное повышение скорости кровотока на всех периодах наблюдения (р<0,05). В 1-й группе к концу периода наблюдения произошло наибольшее значимое увеличение PSV – в ГА на 24,3 см/с, в ЦАС на 5,3 см/с, в ЗКЦА на 4,2 см/с и в ЦВС на 1,3 см/с (р<0,05). В 3-й группе все эти показатели претерпели меньшее увеличение на PSV – в ГА на 17,6 см/с, в ЦАС на 3,9 см/с, в ЗКЦА на 4,6 см/с, в ЦВС на 1,5 см/с (р<0,05). При этом у пациентов 2-й группы имело место значимое уменьшение показателя PSV относительно исходных значений – в ГА на 1,9 см/с, PSV в ЦАС на 1,09 см/с, PSV в ЗКЦА 1,6 см/с, PSV в ЦВС на 1,3 см/с к концу наблюдения (р<0,05).

   Анализ RI сосудов глаза до лечения показал, что RI в ГА, ЦАС, ЗКЦА, ЦВС, как и PSV, не имел значимых межгрупповых отличий (р>0,05) (рис. 2).

   После проведенного лечения у пациентов 1-й и 3-й групп наблюдения отмечалась положительная динамика в виде уменьшения RI в течение всего периода наблюдения, и все показатели имели статистически значимую разницу в сравнении со 2-й группой (р<0,05). В 1-й группе к концу периода наблюдения RI уменьшился в ГА на 0,1, в ЦАС на 0,17, в ЗКЦА на 0,11, в ЦВС на 0,14 (р<0,05). В 3-й группе RI уменьшился в ГА на 0,11, в ЦАС на 0,12, в ЗКЦА на 0,09, в ЦВС на 0,09 (р<0,05). При этом у пациентов 2-й группы имела место отрицательная динамика в виде увеличения показателя RI в ГА на 0,05, в ЦАС на 0,04, в ЗКЦА на 1,6, RI в ЦВС на 0,14 к концу наблюдения (р<0,05).

   Исходные показатели микрокровотока макулы и СТХ у пациентов всех групп не имели значимых отличий (р>0,05) (рис. 3).

   В первые 14 дней после лечения в 3-й группе произошло значимое повышение ППСС и ПГСС в сравнении с 1-й и 2-й группами наблюдения (р<0,05). Также было отмечено незначительное повышение СТХ у пациентов 1-й и 3-й клинических групп, что связано с улучшением кровотока в сосудах глаза после КЭА ВСА. При этом у 7 пациентов 1-й группы и у 2 пациентов 3-й группы отмечались офтальмологические симптомы реперфузии в виде появления свежих интраретинальных геморрагий и мягких экссудатов.

   В течение первых 3 месяцев значимое увеличение ППСС, ПГСС и уменьшение ФАЗ отмечалось только в глазах 3-й группы (р<0,05). В этот срок наблюдения у 7 пациентов 1-й группы сохранялись ретинальные ишемические изменения в виде микроаневризм и геморрагий на периферии сетчатки (рис. 4 а, б).

   В тот же срок у 14 пациентов 2-й группы на глазном дне произошло только частичное рассасывание интраретинальных геморрагий и исчезновение микроаневризм. К этому периоду наблюдения у всех пациентов 3-й группы офтальмоскопическая картина характеризовалась рассасыванием геморрагий на экваторе и периферии сетчатки в зонах нанесения лазеркоагулятов, редукцией микроаневризм (рис. 5 а, б).

   К 6-му месяцу наблюдения сохранялись межгрупповые значимые отличия показателей микрокровотока (ППСС, ПГСС, ФАЗ), а именно у пациентов 1-й и 3-й групп в сравнении со 2-й клинической группой (р<0,05). В 1-й группе наблюдения увеличилась ППСС на 4,4%, ПГСС на 3,4%, ФАЗ на 0,019 мм2 по сравнению с исходными показателями. Офтальмоскопическая картина характеризовалась отсутствием кровоизлияний на периферии сетчатки, отсутствием зон ишемии. При этом у 18 пациентов 2-й группы картина глазного дна характеризовалась появлением новых кровоизлияний в зонах хориоретинальных рубцов после ранее проведенной лазеркоагуляции.

   К 12-му месяцу существенных изменений со стороны микрокровотока, по сравнению с предыдущим исследованием, не отмечено. К концу периода наблюдения, по сравнению с исходными показателями: у пациентов 1-й группы увеличилась ППСС на 5,9%, ПГСС на 4,8%, ФАЗ на 0,03 мм2, а СТХ не претерпела значимых изменений; у пациентов 2-й группы увеличилась ППСС на 2,3%, ПГСС на 1,7%, ФАЗ на 0,015 мм2, а СТХ уменьшилась на 31 мкм; у пациентов 3-й группы увеличилась ППСС на 5,1%, ПГСС на 4,5%, ФАЗ уменьшилась на 0,025 мм2, СТХ не имела значимых отличий. У 3 пациентов 1-й группы на глазном дне появились кровоизлияния на экваторе сетчатки, во 2-й группе у 23 пациентов сохранялись аваскулярные зоны в макуле, мягкие экссудаты, интраретинальные кровоизлияния, и в 3-й группе только у 2 пациентов было отмечено появление единичных интраретинальных геморрагий.

   Обсуждение

   Проведенные исследования по изучению регионарной гемодинамики сосудов глаза, микрокровотока макулы, СТХ свидетельствуют о том, что срок и объем восстановления капиллярного микрокровотока и морфологическое состояние сетчатки зависят от метода проведенного лечения.
   Результаты наших исследований согласуются с мнением авторов о том, что проведение КЭА ВСА у пациентов с атеросклеротическим стенозом ВСА приводит к увеличению PSV и уменьшению RI в ГА, ЦАС, ЗКЦА, ЦВС, при этом увеличение показателя PSV происходит параллельно с уменьшением RI [17].

   Наименьшую эффективность в лечении ХИР, ассоциированной с гемодинамически значимым стенозом ВСА среди исследуемых трех методов, показало проведение ПРЛК, поскольку все показатели микрокровотока макулы в сравнении с глазами других групп изменились незначительно, а у 76% пациентов 2-й группы наблюдалось прогрессирование ретинопатии, что коррелирует с данными других авторов [15].

   Закономерно, что после КЭА ВСА у пациентов 1-й и 3-й групп увеличились показатели микрокровотока макулы, однако негативным фактором в глазах этих больных было появление симптомов реперфузии, симптомы которой имели место у 22% пациентов 1-й группы и у 6% пациентов 3-й группы. На наш взгляд, так же как и по мнению других авторов, это соотношение вызвано тем, что ПРЛК устраняет зоны ишемии, что приводит к уменьшению реактивации процессов свободнорадикального окисления, перекисного окисления липидов, выбросу медиаторов воспаления, приводящих к возрастанию тяжести ишемии, развивающейся после восстановления микрокровотока в ишемизированных тканях [18, 19].

   Кроме того, срок восстановления микрокровотока макулы у пациентов 3-й группы был достоверно быстрее по сравнению с пациентами 1-й и 2-й групп.

   Заключение

   Проведенные исследования показали, что изучаемые методы лечения ХИР имеют различное влияние на показатели глазного микрокровотока макулы и их динамику.

   Применение ПРЛК при 3-й стадии ХИР нельзя признать оптимальным вследствие отсутствия ее значимого влияния на микрокровоток и состояние сетчатки.

   Сравнительная оценка применения КЭА ВСА и ее комбинации с ПРЛК показала, что частота реперфузии у пациентов 3-й группы оказалось в 3,5 раза меньше, чем в 1-й группе.

   Информация об авторах

   Владислав Валерьевич Тузлаев, врач-офтальмолог отделения хирургии катаракты Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-1601-9294

   Олег Владимирович Коленко, д.м.н., https://orcid.org/0000-0001-7501-5571

   Павел Львович Володин, д.м.н., заведующий отделом лазерной хирургии сетчатки ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, volodinpl@mntk.ru, https://orcid.org/0000-0003-1460-9960

   Алексей Владимирович Васильев, к.м.н., заведующий отделением хирургии катаракты, врач-офтальмолог Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-9712-0276

   Дмитрий Владимирович Бреев, заведующий кардиохирургическим отделением №4 с палатами реанимации и интенсивной терапии, врач-сердечно-сосудистый хирург ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, Breyev79@mail. ru, https://orcid.org/0000-0002-2894-5116

   Ярослав Евгеньевич Пашенцев, младший научный сотрудник Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-5446-0633

   Information about the authors

   Vladislav V. Tuzlaev, Ophthalmologist of the Department of Cataract Surgery, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-1601-9294

   Oleg V. Kolenko, Doctor of Sciences in Medicine, https://orcid.org/0000-0001-7501-5571

   Pavel L. Volodin, Doctor of Sciences in Medicine, Head of the Laser Retinal Surgery Department, volodinpl@mntk.ru, https://orcid.org/0000-0003-1460-9960

   Aleksei V. Vasiliev, PhD in Medicine, Head of the Department of Cataract Surgery, Ophthalmologist, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-9712-0276

   Dmitrii V. Breev, Head of the Cardiac Surgery Department No. 4 with resuscitation and intensive care units, Cardiovascular Surgeon, Breyev79@ mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-2894-5116

   Iaroslav E. Pashentsev, Junior Researcher, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-5446-0633

   Вклад авторов в работу:

   В.В. Тузлаев: сбор, анализ и обработка материала, написание текста.

   О.В. Коленко: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

   П.Л. Володин: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование.

   А.В. Васильев: анализ и обработка материала, редактирование.

   Д.В. Бреев: редактирование.

   Я.Е. Пашенцев: сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных.

   Authors’ contribution:

   V.V. Tuzlaev: collection, analysis and processing of material, writing.

   O.V. Kolenko: significant contribution to the concept and design of the work, final approval of the version to be published.

   P.L. Volodin: significant contribution to the concept and design of the work, editing.

   A.V. Vasiliev: analysis and processing of the material, editing.

   D.V. Breev: editing.

   Ia.E. Pashentsev: analysis and processing of the material, statistical data processing.

   Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторе.

   Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

   Конфликт интересов: Отсутствует.

   Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial, or non-profit sector.

   Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

   Conflict of interest: There is no conflict of interest.

   Поступила: 27.12.2023

   Переработана: 12.05.2024

   Принята к печати: 12.08.2024

   Originally received: 27.12.2023

   Final revision: 12.05.2024

   Accepted: 12.08.2024