Изучение эффективности препарата «Семакс» в комплексном лечении непролиферативной диабетической ретинопатии

    Актуальность

    Диабетическая ретинопатия остается одной из ведущих причин слепоты и слабовидения среди населения экономически развитых стран, лиц трудоспособного возраста. С целью эффективной профилактики и лечения ДР проводится ряд научных исследований, однако недостаточно изучены вопросы, касающиеся тактики ведения пациентов с ДР, методов профилактики возникновения, прогрессирования ДР и алгоритмов лечения [1–5]. Хотя ДР остается основной причиной потери зрения, в последнее десятилетие достигнуты значительные успехи в диагностике и лечении этого распространенного осложнения СД. Во-первых, оптическая когерентная томография (ОКТ) и ангиография (ОКТ-А) позволяет получать неинвазивные изображения сетчатки, в частности макулы, с очень высоким разрешением, что облегчает диагностику и лечение ДР, позволяя визуализировать микроциркуляторное русло сетчатки и хориоидеи, количественную оценку областей ишемии и выявление доклинических изменений. Кроме того, недавние достижения в понимании патофизиологии ДР, в частности ключевой роли цитокинов, таких как фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), привели к разработке антител против VEGF для внутриглазного применения [6–10].

    Этиология и патогенез ДР широко изучаются на протяжении полувека, однако существует удручающе мало терапевтических вариантов на сегодняшний день [10].

    Хотя для лечения диабетического макулярного отека (DMO) были введены новые методы лечения (терапия «анти-VEGF»), однако более 50% пациентов не достигают клинически значимого улучшения остроты зрения. Кроме того, для людей с пролиферативной ДР (ПДР) лазерная фотокоагуляция остается основной терапией, даже несмотря на то, что это по своей сути деструктивная процедура. Основываясь на глубоком понимании клеточной и молекулярной патологии, лежащей в основе ДР, исследователи стремятся к разработке эффективных терапевтических вариантов, которые могут воздействовать на все стадии заболевания [5–7].

    В связи с чем целью исследования явилось: на основании клинико-функциональных и биохимических показателей изучить эффективность применения препарата Семакс у пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией.

    Материал и методы

    Под наблюдением находились 87 пациентов (174 глаз) с СД 2-го типа с давностью заболевания 8,62 ± 3,54 года, в возрасте 67,5 ± 4,2 года, женщин 56,2%, мужчин 43,7%. Все пациенты с легкой и умеренной НПДР разделены на 3 однородные группы в зависимости от проводимого медикаментозного лечения: 1-ю контрольную группу (n = 58 глаз) составили пациенты, получавшие только традиционное лечение (метаболическая терапия основного заболевания со стороны эндокринолога, коррекция гликемического профиля) и Фенофибрат 145 мг 1 раз в сутки в течение 3 мес, 2А-основную группу (n = 58 глаз) составили пациенты, которым на фоне проводимого традиционного лечения основного заболевания был назначен препарат Добезилат Кальция по 500 мг 3 раза в сутки в течение 3 мес. 2Б-основную группу (n = 58 глаз) составили пациенты, которым на фоне проводимого традиционного лечения основного заболевания был назначен препарат Добезилат Кальция по 500 мг 3 раза в сутки в течение 3 мес и Семакс 0,1% по 2 капли в нос 3 раза в день в течение 1 мес каждые 6 мес. Всем пациентам проведено стандартное, специализированное офтальмологическое обследование и лабораторное. Оптическая когерентная томография выполнена на аппарате Optovue Solix (США). Уровень нейротрофического фактора роста головного мозга (BDNF) в слезной жидкости (СЖ) оценивали методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью наборов тест систем BDNF-ИФА-БЕСТ (№ РЗН 2017/5974, АО «Вектор-Бест»-Цитокины, Россия). Динамика наблюдения проводились до лечения, через 1; 3 и 6 мес после лечения.

    Результаты и обсуждение

    Анализ результатов ОКТ-А исследования параметров площади ФАЗ свидетельствует, что при лечении традиционным методом в течение 6 мес наблюдения параметры площади ФАЗ расширилась от 0,40 ± 0,02 до 0,45 ± 0,02 мм2 выше исходных значений на 46 глазах (74%), в то время как во 2А-основной группе пациентов с ДР в течение всего периода наблюдения отмечалось уменьшение среднего значения площади ФАЗ на 22 глазах (37,9%) от 0,39 ± 0,01 до 0,36 ± 0,03 на 0,03 мм2 и сохранение показателей выше исходных данных. Тогда как во 2Б-основной группе средние значения площади ФАЗ к 1-му месяцу наблюдения уменьшились на 27 глазах (43,5%) от 0,4 ± 0,02 до 0,35 ± 0,03 мм2 на 8,1%, к 3-му месяцу наблюдения отмечалось дальнейшее уменьшение средних параметров площади ФАЗ на 17,6%, ниже исходных значений, за счет улучшения микроциркуляции и уменьшения макулярной ишемии.

    К 6-му месяцу отмечалась тенденция к увеличению показателей на 0,01 мм2.

    Результаты ОКТ-ангиографии плотности кровотока перифовеальных сосудов глубокого сплетения зоны Perifovea DCP свидетельствуют, что на фоне традиционного медикаментозного лечения в течение всего периода отмечалось снижение плотности кровотока с 43,84 ± 0,23 до 30,12 ± 0,05, ниже исходных данных на 41 глазу (76%). Тогда как у пациентов 2А-основной группы отмечалось статистически достоверное улучшение плотности кровотока с 43,83 ± 0,21 до 47,2 ± 0,5.

    В то время как во 2Б-основной группе параметры перифовеальных сосудов глубокого сплетения Perifovea DCP увеличились в 1,2 раза от 43,85 ± 0,44 до 53,7 ± 0,55 на 28 глазах (45,1%), что в 1,8 раза больше, чем при традиционном лечении и в 1,2 раза больше, чем во 2А-основной группе.

    Результаты ОКТ-А свидетельствуют о позитивной тенденции показателей в нижней гемисфере «INFERIOR HEMI» глубокого сосудистого сплетения во 2Б-основной группе, где параметры имели положительный эффект с 40,3 ± 0,52 до 44,5 ± 0,69 в виде увеличения плотности кровотока в изучаемой зоне на 21 глазу (33,8%) и переход параметров к 3-му месяцу наблюдения в 56,2% случаях (n = 35) в зону низкого риска прогрессирования ДР с незначительной тенденцией к снижению параметров к 6-му месяцу наблюдения, оставаясь выше исходного уровня, в то время как во 2А-основной группе параметры «INFERIOR HEM DCP» улучшились максимально с 40,5 ± 0,56 до 44,1 ± 0,43 на 14 глазах (22,5%) в отличие от традиционного метода лечения, где отмечалось ухудшение показателей на 45 глазах (72,5%) к 6-му месяцу наблюдения в 1,2 раза с 40,4 ± 0,48 до 34,1 ± 0,3 и переход в зону высокого риска.

    Исследованная систолическая скорость Vsist кровотока в ЗКЦА методом ультразвуковой офтальмодопплерографии (УЗОДГ) на фоне традиционного лечения в течение 6 мес наблюдения прогрессивно снизилась в 1,4 раза с 10,5 ± 0,36 до 7,9 ± 0,35, что было ниже исходных значений. В то время как у лиц основной группы выявили усиление микроциркуляции в системе ЗКЦА, проявляющейся возрастанием систолической скорости кровотока у больных 2А-основной с 10,4 ± 0,48 до 13,1 ± 0,34 на 29,8% и 2Б-основной группах с 10,1 ± 0,34 до 14,2 ± 0,31 на 42,5% от исходного уровня и снижением индекса резистентности 16,7 и 28% соответственно (рис. 1).

    На фоне традиционного метода лечения в контрольной группе пациентов показатели фактора роста сосудов VEGF в слезной жидкости непрерывно возрастали в течение всего периода наблюдения и увеличились с 1135,4 ± 10,26 до 1989,2 ± 2,1.

    В то время как во 2А-основной группе после лечения показатели VEGF в слезной жидкости значительно уменьшились на 3-м месяце наблюдения на 712,3 ± 0,56 от исходного уровня 1137,8 ± 1,31 и имели тенденцию к увеличению 737,6 ± 0,56 к 6-му месяцу наблюдения. Тогда как во 2Б-основной группе к этому сроку параметры VEGF в СЖ снизились с 1136,1 ± 2,32 до 520,2 ± 0,51 (рис. 2).

    Положительные результаты получены при изучении параметров BDNF в слезной жидкости на фоне приема препарата Добезилат кальция во 2А-основной группе, у которой к 1-му месяцу наблюдения отмечалось увеличение показателей на 6,1% от 78,7 ± 0,43 до 83,8 ± 0,44, в 1,1 раза выше исходных значений. К 3-му месяцу наблюдалась дальнейшая тенденция к увеличению параметров (97,9 ± 0,51) в 1,2 раза в 44,8% случаев, выше показателей до лечения с тенденцией к снижению параметров к 6-му месяцу наблюдения в 1,1 раза в 68% случаев (рис. 3).

    Тогда как во 2Б-основной группе на фоне комбинированного лечения в течение 1 мес наблюдения отмечалось повышение уровня BDNF на 13,9% с 78,6 ± 0,46 до 89,6 ± 0,43 выше параметров до лечения, к 3-му месяцу динамики наблюдения выявлено повышение параметров BDNF в 1,3 раза в 86,2% случаев (102,7 ± 0,51). К 6-му месяцу наблюдения отмечалась незначительная тенденция к снижению параметров до 102,5 ± 0,55 в 12,2% случаев.

    Однако на фоне традиционного лечения улучшения параметров BDNF не наблюдалось, а к 6-му месяцу отмечалось ухудшение параметров в 1,5 раза от 78,5 ± 0,47 до 47,3 ± 0,46 в 65,5% случаев, ниже исходных значений, что, по-нашему мнению, связано с прогрессирующей нейродегенерацией сетчатки.

    Заключение

    1. Достигнутая в результате проведенного комбинированного лечения с применением Добезалата Кальция и Семакса положительная динамика показателей ОКТ-А, УЗОДГ, параметров BDNF и VEGF, а также их стабилизация в течение 3–6 мес доказывает высокую эффективность предложенного метода профилактики прогрессирования ДР.

    2. Анализ полученных данных свидетельствует о том, что традиционная терапия не оказала достоверного влияния на показатели гемодинамики, которые имели тенденцию к снижению. В то время как в основных группах результаты исследования свидетельствуют об усилении микроциркуляции, улучшении реологии крови, что отразилось в возрастании Vsist и снижении RI во 2А-основной в 1,2 раза и во 2Б-основной группе в 1,5 раза, улучшению процесса нейрогенеза сетчатки за счет повышения концентрации BDNF в СЖ у больных СД 2-го типа.