Изучение характера и динамики дефектов ретинального пигментного эпителия у пациентов с острой центральной серозной хориоретинопатией до и после селективного микроимпульсного лазерного воздействия методом ОКТ в режиме En Face

    Актуальность

    Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХРП) приобрела особую актуальность в последние десятилетия в связи с ростом численности пациентов, а также развитием этого заболевания в молодом, трудоспособном возрасте, в основном у лиц мужского пола [5]. Этиология и патогенез ЦСХРП до сих пор остаются малоизученными, однако большинство существующих исследований свидетельствуют о том, что важная роль в развитии ЦСХРП принадлежит локальным дефектам в структуре ретинального пигментного эпителия (РПЭ) с нарушением его барьерной и насосной функций на уровне комплекса «РПЭ – мембрана Бруха – хориоидея» [7–8, 10]. Вследствие формирования дефектов РПЭ происходит просачивание жидкости из хориокапилляров и накопление ее в субретинальном пространстве, что играет ключевую роль в образовании отслоек нейросенсорной сетчатки и РПЭ и имеет важное значение в развитии и прогрессировании ЦСХРП [5, 8, 12, 16]. Развитие и прогноз заболевания зависит от характера морфологических изменений в пигментном эпителии сетчатки и комплексе «мембрана Бруха – хориоидея», а также от длительности течения ЦСХРП [2].

    Новые возможности в изучении макулярного интерфейса открывает современный метод диагностического исследования – оптическая когерентная томография (ОКТ) в режиме En Face, позволяющий неинвазивно визуализировать объемное изображение сетчатки и хориоидеи, а также изучать ретинальную перфузию при ЦСХРП с помощью выделения слоя ткани регулируемой толщины [6– 7]. Диагностический метод ОКТ в режиме En Face позволяет детально исследовать и дифференцировать морфологические изменения РПЭ, которые определяются как различные дефекты, что ранее не представлялось возможным, так как разрешающие способности томографов предыдущих поколений позволяли выявлять только высокие отслойки РПЭ [6–8]. Как показывают исследования ряда авторов, изменения РПЭ в виде дефектов, как правило, совпадают с точками просачивания субретинальной жидкости на флюоресцентных ангиограммах, что позволяет выполнять планирование прицельной лазерного воздействия в проекции указанных зон, не прибегая к ФАГ [1, 3, 4, 10].

    Согласно современным требованиям к лазерной хирургии, лечение ЦСХРП должно быть высокоселективным, патогенетически обоснованным и направленным на морфологические изменения РПЭ [1, 2]. Реализовать вышеуказанное позволяет ОКТ-навигация, осуществимая на лазерной установке Navilas 577s, оснащенной микроимпульсным режимом [1, 2].

    Цель

    Провести анализ морфологических дефектов РПЭ в зависимости от размеров и количества до и после микроимпульсного лазерного лечения с помощью ОКТ-ангиографии в режиме En Face у пациентов с острой центральной серозной хориоретинопатией.

    Материал и методы

    Под нашим наблюдением находились 14 пациентов (15 глаз) мужского пола с острой ЦСХРП в возрасте от 29 лет до 41 года (в среднем 35±2,3 года). Пациенты предъявляли жалобы на появление «пятна» перед глазом, «искаженные линии» (метаморфопсии) и снижение остроты зрения длительностью от 1 до 2,5 мес. Из данного исследования были исключены пациенты с отслойками РПЭ, а также сопутствующей патологией органа зрения и тяжелыми соматическими заболеваниями. Исходная максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) составила от 0,6 до 0,9 (в среднем 0,75±0,05). Всем пациентам проводили исследования на приборах «RTVue-100 XR Avanti» производства «Optovue» с функцией ОКТ-А по протоколу HD Angio Retina 2×2 мм, Angio Retina 3×3 мм, HD Angio Retina 6×6 мм, HD Angio Disc 4,5; 3D Widefield MCT. Для изучения и анализа дефектов РПЭ с помощью диагностического метода ОКТ-А в режиме En Face использовали слой толщиной 30 мкм, топологически повторяющий форму РПЭ, а также для прицельного исследования проводили дополнительное линейное ОКТ сканирование в режиме Line. В ходе исследования оценивались топографическое расположение, глубина, количество, форма и размер дефектов РПЭ. По данным ранее описанного диагностического метода у всех пациентов определялась отслойка нейроэпителия сетчатки со скоплением субретинальной жидкости под ней. Высота отслойки нейросенсорной сетчатки была в диапазоне от 50 до 384 мкм (в среднем 207±13,8 мкм), форма преобладала куполообразная. По данным ОКТ, центральная толщина сетчатки (ЦТС) в фовеа составила от 351 до 475 мкм (в среднем 413±7,29 мкм).

    Всем пациентам после этапа планирования выполнялось лазерное лечение на навигационной системе Navilas 577s (OD-OS, Германия) с индивидуальным подбором энергетических параметров в микроимпульсном режиме. Динамику течения за- болевания оценивали в различные сроки: через 1 неделю, 1, 2 и 3 мес. после лечения.

    Результаты и обсуждение

    На дооперационном этапе у всех пациентов были выявлены дефекты РПЭ, которые, как известно, играют ключевую роль в развитии и прогрессировании заболевания. Локализировались дефекты РПЭ преимущественно в верхне-назальном (27,8%), нижне-назальном (27,8%) и темпоральном отделах (27,8%), реже (16,6%) в верхне-темпоральном сегменте макулярной зоны. По частоте встречаемости преобладали множественные дефекты (в 85,7%), единичный дефект отмечался в 14,3% случаев. Размеры выявленных дефектов РПЭ варьировали в широком диапазоне от 11 до 168 мкм (в среднем 89,5±5,96 мкм). Данные морфологические изменения РПЭ отображались на снимках в режиме En Face и на линейных сканах в режиме Cross Line как гипорефлективные участки. Следует отметить, что в режиме En Face данные дефекты РПЭ отображаются как гипорефлективные очаги темного цвета, выраженность в визуализации которых зависит от глубины и площади поражения РПЭ.

    Так, чем глубже и больше по площади дефект, тем он отчётливее проявляется на ОКТ-сканограмме.

    При детальном изучении дефектов РПЭ у пациентов с острой ЦСХРП с помощью диагностического метода ОКТ-А в режиме En Face проводился их анализ, по результату которого исследуемые были разделены на 3 группы.

    К первой группе были отнесены 5 пациентов, в макулярной зоне сетчатки которых были выявлены 1 или 2 дефекта, размеры дефектов РПЭ составляли не более 25 мкм; ко второй группе – 6 пациентов с обширными дефектами, размеры которых составили более 26 мкм, и к третьей группе – 3-х пациентов, у которых не удалось оценить форму, размеры и четкую топографическую локализацию дефектов РПЭ из-за большого их количества, по данным ОКТ-А-сканограмм, выполненных в режиме En Face данные изменения выглядели как малая по глубине «крапчатость» и неоднородность РПЭ.

    Возможности режима ОКТ-А в режиме En Face позволяют диагностировать и дифференцировать от отслоек ранее не наблюдавшиеся и не классифицированные морфологические дефекты, анализируя над- и подлежащие тонкие детали структуры РПЭ на разном уровне, путем перемещения необходимого слоя регулируемой толщины в направлении «вверх» или «вниз» под визуальным контролем in vivo. Так же детально визуализировать изменения РПЭ в режиме En Face помогает совокупность высокой плотности В-сканов и алгоритма МСТ. Данные преимущества ОКТ-А в режиме En Face над стандартным 3D-сканированием обеспечивают безопасную диагностику патологических изменений РПЭ, играющие важную роль в развитии заболевания, и открывают новые возможности ОКТ-навигации в планировании и проведении прицельного лазерного лечения ЦСХРП [8].

    После завершения дооперационного этапа поиска морфологических изменений РПЭ с помощью ОКТ-А в режиме En Face всем пациентам было проведено планирование навигационного лечения, заключающееся в наложении ОКТ-сканограмм, выполненных режиме En Face на цветную фотографию глазного дна. Затем осуществлялся индивидуальный подбор энергетических параметров и последующее лазерное воздействие в микроимпульсном режиме с помощью навигационной системы Navilas 577s.

    Особенность методики топографически ориентированного лазерного воздействие заключалась в следующем:

    • пациентам 1-й группы лазерные аппликаты наносились по всей площади выявленных дефектов из-за их малого размера и количества (в количестве от 3 до 5);

    • пациентам 2-й группы лазерными аппликатами также покрывали всю площадь дефектов, но из-за большего объема воздействия количество их составило от 6 до 17;

    • пациентам 3-й группы лазерное воздействие проводилось в зоне множественных дефектов, определяемым как темные зоны «крапчатости» и неоднородности слоя РПЭ по ОКТ-сканограммам в режиме En Face, нередко распространяющиеся и соответствующие практически всей зоне отслойки нейросенсорной сетчатки. В зонах, представленных на ОКТ-А-сканограммах в режиме En Face как «светлый, интактный» пигментный эпителий сетчатки, лазерное воздействие не проводилось.

    Несмотря на малую длительность симптомов (от 1 до 2,5 мес.) у пациентов 3-й группы были выявлены морфологические изменения РПЭ, более характерные для хронической формы ЦСХРП.

    Исходя из вышесказанного, нельзя исключить бессимптомного течения патологического процесса в анамнезе.

    После микроимпульсного лазерного воздействия по данным ОКТ-А в режиме En Face и на линейных сканах в режиме Cross Line в большинстве случаев отмечались косвенные признаки, указывающие на гиперплазию и пролиферацию клеток РПЭ, с последующим восстановлением структуры пигментного эпителия. Однако в трех исследуемых группах морфологическая картина была различна:

    • в первой группе через 1 неделю и в последующие сроки наблюдения после лечения в зонах нанесения лазерных аппликатов отмечались явления выраженной гиперплазии и клеточной пролиферации РПЭ, которые определялись на ОКТ-сканограммах в режиме En Face. В последующем наблюдалось частичное, а в ряде случаев – практически полное восстановление структуры РПЭ, что способствовало ускорению резорбции субретинальной жидкости и прилеганию отслойки нейросенсорной сетчатки;

    • во 2-й группе вышеописанные и хорошо различимые на ОКТ-сканограммах явления в виде умеренной и выраженной гиперплазии и клеточной пролиферации наблюдались через 2 недели, но полное закрытие дефектов, из-за их большой площади, наблюдалось в более отдаленные сроки;

    • в 3-й группе динамика течения заболевания была различной: в двух случаях через 1 мес. после лечения был достигнут положительный результат в виде прилегания отслойки нейросенсорной сетчатки, в одном случае был проведен повторный сеанс лазерного воздействия, после которого в сроки 1 мес. отмечалось прилегание отслойки нейросенсорной сетчатки.

    По результату анализа морфологических изменений РПЭ в виде дефектов после лазерного лечения в микроимпульсном режиме следует отметить, что прогноз заболевания небольших по площади дефектов РПЭ более благоприятен, чем при деструктивных изменениях, больших по площади. Это связано, по нашему мнению, с тем, что при дефектах небольшого размера структурные нарушения РПЭ минимальны, соответственно благодаря компенсаторным механизмам восстановление структуры после лечения происходит быстрее, чем при больших по площади дефектах, тем самым в более ранние сроки наблюдается резорбция субретинальной жидкости и прилегание нейросенсорной сетчатки. При едва различимых, маленьких дефектах после лечения отмечалось полное закрытие дефекта без визуальной регистрации явления гиперплазии. Данные изменения визуализировались на линейных сканограммах в виде гиперрефлективных утолщений участка РПЭ в зоне лазерного воздействия, равно как и распространение участка утолщения по направлению к центру дефекта, что приводило к его закрытию.

    Рядом исследований установлено, что микроимпульсное лазерное воздействие способствует высвобождению биологически активных факторов, среди которых важную роль играет фактор пигментного эпителия (PEDF) [11]. PEDF фактор как бы «активизирует» клеточные образования, которые впоследствии распространяются, мигрируют и постепенно заполняют дефект, тем самым происходит восстановление архитектоники РПЭ. Подобные явления впервые были описаны в работах J. Roider (1992), в которых после селективной фотокоагуляции исследовалась реакция РПЭ экспериментальных животных [15]. Исследователи описывали, что через 1–2 недели после лечения отмечались «явные признаки жизнеспособности пигментного эпителия сетчатки» в виде миграции и пролиферации клеток РПЭ в зонах лазерного воздействия [15]. В работе D. Lavinsky (2014) с соавт. изучались изменения РПЭ экспериментальных животных после лазерного воздействия на установке PASCAL Streamline 577 [13]. При гистологическом анализе повреждений РПЭ в зоне лазерного воздействия, а также по данным ОКТ через 1 неделю было выявлено полное восстановление анатомической структуры РПЭ, что не визуализировалось при офтальмобиомикроскопии [13].

    Выводы

    1. Метод ОКТ-ангиографии в режиме En Face при ЦСХРП позволяет детально изучать архитектонику и выявлять патологические изменения РПЭ до и после лечения, которые определяются в виде его дефектов различного размера, формы и топографического расположения. Высокоточная идентификация указанных изменений позволяет выполнять планирование и проведение топографически-ориентированного микроимпульсного лазерного воздействия, способствовать повышению эффективности и безопасности воздействия.

    2. Прогноз течения ЦСХРП различен в зависимости от исходных размеров и характера дефектов РПЭ. Так, при несквозных, единичных дефектах после лазерного лечения в микроимпульсном режиме через 1 неделю и дальнейшие даты отмечаются явления выраженной гиперплазии РПЭ с восстановлением его архитектоники, а впоследствии и ускорение резорбции субретинальной жидкости с прилеганием нейросенсорной сетчатки и восстановлением зрительных функций. При дефектах, больших по площади, и множественных деструктивных изменениях РПЭ практически полное восстановление структуры РПЭ отмечается в сроки через 1 мес. и более после лечения.