Изучение хирургически сформированных дренажных путей при комбинированном лечении неоваскулярной глаукомы

    Несмотря на успехи медикаментозного, хирургического и лазерного лечения глаукомы, достигнутые в последние годы, актуальную проблему представляет собой лечение неоваскулярной глаукомы (НВГ), которая относится к группе наиболее тяжелых форм заболевания, объединенных термином «рефрактерная глаукома». Избыточное рубцевание зоны фильтрации является главной причиной не­удач при хирургическом лечении НВГ [5, 8, 9, 12-14].

    В последнее десятилетие в мировой офтальмологии часто прибегают к лечению НВГ с помощью фотодинамической терапии (ФДТ). Рациональность использования ФДТ для торможения патологической неоваскуляризации и пролиферации впервые была отмечена в ходе наблюдений, проводившихся при лечении опухолей. Способность ФДТ вызывать селективное разрушение пролиферирующей ткани в послеоперационном периоде с минимальным риском поражения других структур изучалась в ряде экспериментальных исследований, а впоследствии и в ходе клинических испытаний при неоваскулярной макулодистрофии [2-4, 6, 13, 14].

    В настоящее время в Узбекистане разработан аппарат лазерной терапии (АЛТ) «Восток», работающий в диапазоне 630 нм, мощностью до 5 Вт, который используется в хирургии, стоматологии, дерматологии, офтальмологии [1, 7, 10].Это позволило нам использовать данный аппарат в лечении пациентов с НВГ.

    Цель

    Сравнительный анализ хирургически сформированных дренажных путей по данным ультразвуковой биомикроскопии глаза после комбинированного лечения неоваскулярной глаукомы с применением фотодинамической терапии.

    Материал и методы

    В основу работы положены результаты обследования и лечения 91 пациента (91 глаз) с НВГ, находившихся на лечении в глазном отделении II клиники Ташкентской медицинской академии с 2012 по 2016 гг.

    Распределение пациентов по полу было следующим: мужчин – 54 (59,3%), женщин – 37 (40,7%). Возраст пациентов колебался от 40 до 70 лет. Средний возраст составил 55,7±3,4 лет. У обследуемых пациентов тщательно изучали жалобы, анамнез заболевания, условия труда и жизни, а также сопутствующие заболевания.

    В зависимости от проводимого лечения были сформированы 3 группы пациентов, однородные по стадиям заболевания, уровню внутриглазного давления (ВГД). Первую (контрольную) группу составили 32 пациента (32 глаз), которым была проведена антиглаукомная операция (АГО) на фоне привычного для пациента режима закапывания гипотензивных капель (фотил форте, азарга, тимолол).

    Вторую группу составили 30 (30 глаз) больных, которым за 6 дней до операции отменяли все гипотензивные капли и на следующий день (за 5 дней до операции) закапывали препарат бримоптик (бримонидин + тимолол) по 1-2 капле 2 раза в день,

    Третью составили 29 (29 глаз) пациентов, до операции закапывали Бримоптик и после операции, получали фотодинамическое облучение аппаратом АЛТ «Восток» в течение 10 дней.

    Комплексное офтальмологическое исследование пациентов состояло из клинико-функциональных методов обследования глаза, соответствующих международным стандартам исследования глаукомы. Ультразвуковая биомикроскопия на аппарате фирмы «Humphrey» модель Paradigm P60 (USA) в стандартных положениях. Антиглаукоматозная операция – глубокая склерэктомия с предварительной задней трепанацией склеры проводилась по методу С.Н. Федорова (1984).

    Фотодинамическую терапию проводили с первого дня операции в течение 10 дней (АЛТ «Восток»). Лазерное излучение направляли в проекцию глаза (апертура 5 мм) в терапевтической дозе (ТД) – 300 мДж, 630 нм, импульсное облучение с экспозицией 3 минуты, предварительно закапав фотосенсибилизатор – метиленовый синий 0,2 мл (1% водный раствор) по методике, разработанной совместно К.И. Нарзикуловой [7].

    Для оценки состояния хирургически сформированных дренажных путей по данным ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) мы воспользовались акустическими критериями, предложенными Х.П. Тахчиди с соавт. [11].

    Основными структурами ответственными за дренажную функцию при УБМ – исследовании, в ранние и отдаленные сроки после АГО являются экстрасклеральная и интрасклеральная зоны операции, представленные фильтрационной подушкой (ФП), склеральным лоскутом (СЛ) и интрасклеральной полостью (ИСП).

    Результаты и обсуждение

    При одинаковых исходных позициях офтальмотонуса, на 5 сутки закапывания бримоптика в исследуемых группах ВГД снизилось достоверно во II стадии заболевания (Р<0,05). В 2-й группе у пациентов с III стадией НВГ компенсация ВГД произошла в 9 случаях из 15, в 3-й группе – в 10 случаях из 14, что составило 60 и 71% соответственно, тогда как в группе контроля – 25%. Сравнение данных офтальмотонуса обследованных пациентов свидетельствует о том, что бримоптик, в силу своих не только гипотензивных, но также и сосудосуживающих свойств бримонидина, эффективно снижает ВГД при НВГ, особенно во II стадии заболевания.

    У пациентов 2-й группы тонометрическое ВГД к 6 мес. наблюдения составило в среднем 23,8±1,2 мм рт.ст., в 3-й группе -21,9±1,5 и 22,1±1,4 мм рт.ст. при II и III стадиях НВГ соответственно. В то же время, у пациентов контрольной группы через 6 мес. после операции уровень офтальмотонуса оказался повышенным и составил в среднем28,3 ±1,8 мм рт.ст. Таким образом, по нашим данным,воздействие ФДТ в послеоперационном периоде способствовало снижению процессов избыточного рубцевания в созданных дренажных путях, о чем свидетельствовала нормализация офтальмотонуса у пациентов, пролеченных предложенным методом.

    В первые сутки после операции при биомикроскопии визуализировалась ФП без признаков воспаления, особенно у пациентов 2 и 3 групп (р<0,05 и р<0,01).

    Показатели ИСПв основных группах, а именно, показатель объема и ее высота, являющиеся кардинальными показателями процессов репарации, также значимо были выше (в 2,5 и 1,6 раза) в 2-й и особенно в 3-й группе – в 3,8 и 2,1 раза соответственно в сравнении с контролем. Наличие тоннелей ИСП, свидетельствующих об усилении тока внутриглазной жидкости, также были увеличены в 1,3 и 1,5 раза в данных группах.

    Данные УБМ через месяц после операции напрямую коррелировали с уровнем ВГД. Рассмотренные акустические параметры в эти срокибыли значительно и достоверно выше аналогичных показателей не только контрольной, но и таковых во 2-й группе (р<0,05).

    При исследовании УБМ через 3 мес. после операции в 3-й группе значение такого параметра, как высота ФП, составило в среднем 1,1±0,02 мм (р<0,05). Параметры СЛ во всех группах существенно не отличались в сравнении с более ранним сроком после операции. Параметры ИСП характеризовались тенденцией к уменьшению, хотя его высота и объем во 2-й группе в 1,7 и 1,3 раза, а в 3-й группе – в 2,2 и 2,0 раза по стадиям достоверно превысили показатели контроля.

    Через 6 мес. у пациентов контрольной группы выявлялось отсутствие ФП в 37,5% случаев, тогда как в 2 и 3 группах лишь – в 26,7 и 6,9% соответственно. Исследуемые средние значения высоты и объема ИСП у пациентов 3-й группы были выше, чем аналогичные показатели во 2-й и контрольной группах, но ниже, чем через 3 мес.

    В отдаленном периоде комбинированного лечения с добавлением ФДТ, отмечалось сохранение фильтрационной подушки и ИСП с пониженной акустической плотностью (56,6%), и удовлетворительной визуализацией тоннелей (75%), что убедительно подтверждает достаточное функционирование структур дренажной системы.

    Выводы

    Результаты наших исследований свидетельствуют об эффективности разработанного лечения с использованием препаратабримоптик в предоперационной подготовке и фотодинамической терапии в послеоперационном периоде хирургии неоваскулярной глаукомы.

    Визуализация путей оттока внутриглазной жидкости после антиглаукомной операции с применением фотодинамической терапии, изученной с помощью УБМ, свидетельствует о стабильности параметров фильтрационной подушки и сохранности просвета интрасклеральной полости (в 75% случаев), обеспечивающего проходимость созданных дренажных путей при НВГ.