Изучение морфометрических закономерностей прогрессирования диффузного диабетического макулярного отека при сахарном диабете 2 типа для выбора наиболее оптимального метода лечения

    Актуальность

    Основной причиной неустранимого снижения зрения у больных СД 2 типа является диабетический макулярный отек (ДМО). Его наличие выявляется более чем у трети пациентов еще при первичном обследовании у офтальмолога [1, 3-6].

    Диффузная форма диабетического макулярного отека – наиболее тяжелый его вариант, поскольку эффективность лечения при данной форме крайне низка. Лазеркоагуляции сетчатки при данном состоянии результативна лишь в 10% случаев [2, 7, 8].

    Несмотря на множество публикаций по проблеме диагностики и лечения диффузного ДМО слабо изучены морфометрические закономерности его формирования и прогрессирования. В частности, мы не нашли сведений о его максимальных морфометрических градациях, без которых само понятие «диффузный ДМО» остается недостаточно четким.

    Цель

    Выявить морфометрические закономерности прогрессирования диффузной формы диабетического макулярного отека при СД 2 типа для формирования критериев объективного выбора оптимального метода лечения.

    Материал и методы

    Из большой совокупности пациентов (601 пациент, 798 глаз), поступивших на лечение в клинику за 2012-2014 годы, методом сплошной выборки мы отобрали все случаи диабетического макулярного отека (398 глаз 253 пациентов). Из числа последних были отобраны все случаи диффузной формы макулярного отека (метод сплошной выборки) .

    Критерии отбора: толщина сетчатки в фовеа более 300 мкм; объем области макулярной сетчатки – от 12 мм³ и свыше; отсутствие витрео-макулярных тракций по данным оптической когерентной томографии (ОКТ).

    Данным критериям соответствовали 152 глаза 82 пациентов, которые и явились объектом нашего исследования. Их число составило 38,19% от общей совокупности числа больных с диабетическим макулярным отеком.

    Их возраст варьировал от 52 до 66 лет, среди них 22 мужчины, 60 женщин. Длительность СД колебалась от 7 до 16 лет. У 72 пациентов отмечено среднетяжелое течение СД, сопутствующая артериальная гипертензия, 40 пациентов получали инсулинотерапию.

    Всем пациентам выполнялась ОКТ макулярной зоны (Cirrus HD-OCT 4000, Carl Zeiss Meditec AG, Германия). Использовался протокол сканирования «Macular Cube 512*128» со стандартной макулярной картой ETDRS.

    Изучались показатели толщины сетчатки в фовеа (ТСФ) и объема макулярной сетчатки (ОМС). Была проведена систематизация полученных данных с созданием условной морфометрической классификации степеней тяжести диффузного ДМО, выяснялась динамика прогрессирования морфометрических параметров сетчатки при прогрессировании диффузного ДМО. Качественные признаки сравнивались с использованием точного теста Фишера.

    Проведена попытка выяснения основного критерия усугубления степени тяжести диффузного ДМО во взаимосвязи с толщиной сетчатки в макуле.

    Результаты и обсуждение

    Диапазон крайних градаций ТСФ исследуемой группы глаз составил: от 302 до 804 мкм. Диапазон градаций ОМС также широко варьировал: от 12,1 до 17,6 мм³. Лишь в 9 глазах ТСФ превышала 600 мкм, в этих глазах и ОМС оказался максимальным: от 15,2 до 17,6 мм3.

    Одним из тяжелых состоянии при формировании макулярного отека является отслойка нейроэпителия. Во всей совокупности исследуемых глаз (152 глаза) частота отслойки нейроэпителия составила 55 глаз (36,1%). Градации ее протяженности в макулярной области варьировали от 56 до 3438 мкм, высоты - от 24 до 365 мкм.

    В связи с этим мы решили глубже исследовать закономерности формирования отслойки нейроэпителия и ее прогрессирования в исследуемой совокупности глаз во взаимосвязи с динамикой показателя ТСФ.

    Оказалось, что при градациях показателя ТСФ от 304 до 400 мкм (55 глаз) частота отслойки нейроэпителия составила 23,6% (13 глаз). При градациях ТСФ от 401 до 547 мкм (57 глаз) ее частота значимо повысилась до 47,3% (27 глаз, p =0,01). При дальнейшем увеличении ТСФ (от 551 мкм и свыше - 40 глаз) частота отслойки нейроэпителия, напротив, снизилась до 37,5% (15 глаз). При этом не было обнаружено достоверно значимых отличий между второй и третьей группами.

    Выявлена прямая сильная корреляционная связь между нарастанием показателя ТСФ и показателем толщины отслоенного нейроэпителия, коэффициент корреляции Пирсона 0,77; между протяженностью и максимальной высотой отслойки нейроэпителия, коэффициент корреляции Пирсона 0,79.

    При этом выявлена слабая степень корреляционной взаимосвязи между протяженностью и толщиной отслоенного нейроэпителия, а также, между толщиной сетчатки в фовеа и высотой отслойки нейроэпителия (коэффициент корреляции Пирсона 0,22 и 0,25 соответственно).

    На основании вышеизложенного по выявленным закономерностям нами условно выделены три степени выраженности диффузного ДМО. За критерий мы взяли показатель частоты отслойки нейроэпителия при различных значениях ТСФ. В каждой из групп выяснялись частота и морфометрические характеристики отслойки нейроэпителия, оценивался объем макулы.

    Показатель ТСФ в пределах от 300 до 400 мкм имел место в 55 глазах (36,1% -1я группа). Средний показатель ТСФ составил 385,74±52,72 мкм. Частота отслойки нейроэпителия составила 23,6% (13 глаз). Ее высота была сравнительно небольшой и варьировала от 69 до 256 мкм; протяженность от 56 до 2581 мкм. Картина ОКТ макулярной зоны в 51 глазах (92,7%) была представлена диффузным утолщением сетчатки, с формированием кистозных полостей. В макулярной зоне 53 глаз первой группы выявлялись отложения твердых экссудатов. Характерно, что их локализация чаще имела место вне топографической зоны фовеа. Объем сетчатки варьировал от 12,1 до 16,6 мм³, составив в среднем 13,82±0,71 мм³.

    Острота зрения в первой группе широко варьировала: от 0,6 до 0,05. На глазном дне во всех глазах определялось наличие множественных микроаневризм, интраретинальных геморрагий, зон ИРМА, отложений твердых экссудатов.

    В 57 глазах показатель ТСФ варьировал в пределах от 401 до 547 мкм (37,5% - 2 группа). Частота отслойки нейроэпителия составила 47,3% (27 глаз). Средний показатель ТСФ составил 466,2±51,42 мкм. Высота отслойки нейроэпителия была сравнительно небольшой и варьировала от 24 до 365 мкм; протяженность от 125 до 3438 мкм.

    Во всех 27 глазах имело место наличие кистозных интраретинальных полостей, но их размеры оказались выше, чем в 1 группе. Отслойка нейроэпителия выражалась большей протяженностью от 125 до 3438 мкм и высотой от 24 до 365 мкм. В 52 глазах отмечались отложения твердых экссудатов в макулярной зоне. Они характеризовались тенденцией к локализации в зоне фовеа, а также увеличением в размерах. Объем макулярной сетчатки варьировал от 12,1 до 17,7 мм³, (в среднем – 14,35±0,71 мм³). Острота зрения оказалась значительно снижена от 0,1 до 0,05, в среднем 0,07±0,02.

    В 40 глазах показатель ТСФ был от 551 мкм и выше (3я группа). Частота отслойки нейроэпителия составила 37,5% (15 глаз). Отслойка нейроэпителия характеризовалась значительной протяженностью и высотой (от 638 до 2861 мкм и от 43 до 303 мкм соответственно).

    Во всех глазах 3 группы, наряду с клинической картиной, характерной для 1 и 2 групп, в фовеа выявлялись участки сливных твердых экссудатов. В подавляющем большинстве (39 глаз) имелись отложения твердых экссудатов, которые локализовались в фовеа; в 40 глазах определялись крупные сливные кистозные полости (до 597 мкм) Объем сетчатки в данной группе варьировал от 12,1 до 21,8 мм³ (в среднем – 16,42±0,71 мм³). Зрительные функции здесь оказались наиболее низкими 0,04-0,005.

    Нами выявлена общая закономерность для всех трех групп, заключающаяся во взаимосвязи между толщиной сетчатки в фовеа и толщиной отслоенного нейроэпителия. Для 1 группы коэффициент корреляции Пирсона 0,19, для 2 группы – 0,56 , для 3 группы – 0,73).

    Кроме того, выявлена также прямая сильная взаимосвязь между протяженностью и высотой отслойки нейроэпителия для всех трех групп (коэффициент корреляции Пирсона 0,81; 0,76; 0,91 соответственно).

    Выявлена сильная обратная корреляционная взаимосвязь между высотой отслоенного нейроэпителия и его толщиной, которая, однако, была характерной только для 1-й группы, коэффициент корреляции Пирсона 0,57.

    Выводы

    1. Среди пациентов со 2 типом СД с наличием диабетического макулярного отека, взятых методом сплошной выборки, частота диффузной стадии ДМО составила более трети – 38,2%.

    2. Морфометрические характеристики сетчатки глаз с диффузной стадией ДМО представлены широким диапазоном показателей толщины и объема макулярной сетчатки (от 302 до 804 мкм и от 12,1 до 17,6 мм³ соответственно).

    3. Проведенное нами условное подразделение диффузной стадии ДМО на три последовательные степени тяжести (по толщине макулярной сетчатки – частоте отслойки нейроэпителия) выявило, что в его структуре частота толщины сетчатки от 300 до 450 мкм составила 59,8% глаз, от 451 до 600 мкм – 34,2 % глаз, свыше 600 мкм – 5,9% глаз.

    5. Выделенные степени тяжести диффузного ДМО отличаются прогрессирующей по площади и высоте отслойкой нейроэпителия, а также интенсивностью отложений твердых экссудатов, характерными интраретинальными изменениями, нарастанием объема макулярной сетчатки и прогрессирующим снижением остроты зрения.

    6. Разделение диффузной формы ДМО на условные степени тяжести имеет реальное практическое значение для более объективной предоперационной оценки тяжести каждого конкретного случая и для выбора оптимального метода лечения.