Изучение морфометрических закономерностей прогрессирования диффузного макулярного отека при сахарном диабете 2 типа для выбора наиболее оптимального метода его лечения

    Актуальность

    Одной из основных причин неустранимого снижения зрительных функций при сахарном диабете (СД) 2 типа является формирование диабетического макулярного отека (ДМО). Диффузная форма ДМО – наиболее тяжелый его вариант. Согласно данным большинства научных исследований, эффективность лазеркоагуляции сетчатки при данной форме составляет менее 10% случаев [1,2,8,9,11,12,17,18]. Своевременное выявление начальных стадий ДМО происходит нечасто, поэтому вопросам тактики лечения при диффузных формах ДМО придается большое значение [3,7,10,13-16].

    Нами проводятся исследования градации степени тяжести диффузного макулярного отека, изучаются закономерности морфометрических изменений ретинальных структур [3-7,10,13-16].

    Эти сведения необходимы для более углубленной оценки тяжести состояния в каждом конкретном случае, для более обоснованного и адресного выбора оптимального метода лечения в каждом конкретном случае (интраокулярное введение ингибиторов VEGF, кортикостероидов, лазеркоагуляции сетчатки и их различные сочетания).

    Одним из наиболее значимых отягощающих состояний при формировании макулярного отека любой этиологии, в том числе и ДМО, является формирование экссудативной отслойки нейроэпителия (ОНЭ). Ее развитие чревато потерей нейрональных связей, снижением ретинального метаболизма, гибелью нейронов. Данные негативные последствия зависят от выраженности и сроков давности ОНЭ. Поэтому мы сочли важным исследовать ее частоту и выраженность среди пациентов с диффузными формами ДМО.

    Цель

    Изучить частоту и степени выраженности ОНЭ в структуре глаз с диффузной формой ДМО у пациентов с СД 2 типа.

    Материал и методы

    Методом сплошной выборки было отобрано 47 пациентов СД 2 типа с наличием диффузной формы ДМО (61 глаз). Их возраст варьировал от 52 до 66 лет. Среди них было 11 мужчин, 36 женщин. Признаками диффузной формы ДМО, по данным оптической когерентной томографии, являлись: толщина фовеолярной сетчатки (ТФС) – от 300 мкм и свыше; объем области макулярной сетчатки (ОМС) – от 12 мм3 и свыше; отсутствие витреомакулярных тракций.

    Длительность СД у них составила от 7 до 16 лет. У 21 пациента имело место среднетяжелое течение СД, у 4 человек – тяжелое. У всех пациентов выявлена сопутствующая артериальная гипертензия, 40 человек находились на инсулинотерапии.

    Всем проводилось углубленное исследование макулярной зоны. Оно включало: осмотр с бесконтактными линзами 60 и 90 дптр. Всем также исследовались показатели толщины сетчатки в фовеа (ТСФ), объема макулярной сетчатки (ОМС). Использовался метод оптической когерентной томографии макулярной зоны (Cirrus HD-OCT 4000, Carl Zeiss Meditec AG, Германия), протокол сканирования «Macular Cube 512*128» со стандартной макулярной картой ETDRS.

    Особое внимание уделялось глазам с наличием ОНЭ. Рассчитывалась ее высота и протяженность. Кроме того, измерялась толщина отслоенного нейроэпителия. При оценке данных показателей из совокупности сканов выбирались максимальные их значения. Выяснялось также наличие и выраженность морфометрических изменений макулярной области с увеличением выраженности ОНЭ (наличие и локализация твердых экссудатов, наличие и размер кистозных полостей).

    Результаты и обсуждение

    Наличие ОНЭ было выявлено в 22 глазах (36,1%). Ее высота варьировала от 56 до 3438 мкм, протяженность – от 24 до 365 мкм.

    Для оценки частоты и выраженности ОНЭ мы воспользовались собственной клинико-морфометрической классификацией степеней тяжести диффузной стадии ДМО [5,13,14]. Согласно ей, по степени показателя ТФС вся совокупность глаз пациентов была распределена на 3 группы.

    В 1-ю группу вошли 22 глаза (19 пациентов) с градацией ТСФ в пределах от 300 до 400 мкм (385,74±52,72 мкм). Среди них наличие ОНЭ обнаружено в 5 глазах (22,7%). Высота ОНЭ в этих 5 глазах была сравнительно небольшой, варьировала от 69 до 256 мкм, протяженность ОНЭ – от 56 до 2581 мкм. Толщина отслоенного нейроэпителия составила от 44 до 331 мкм. По данным ОКТ, во всех данных случаях имело место диффузное утолщение сетчатки, формирование единичных интраретинальных полостей с небольшими диаметрами, отложение в макулярной зоне твердых экссудатов. Характерно, что локализация твердых экссудатов была вне топографической зоны фовеа.

    Острота зрения в 5 глазах с ОНЭ широко варьировала от 0,05 до 0,6 и зависела от высоты ОНЭ. Во всех 5 глазах определялось наличие множественных ретинальных микроаневризм, интраретинальных геморрагий, зон интраретинальных микрососудистых аномалий, отложений твердых экссудатов.

    2-ю группу, где показатель ТСФ варьировал в пределах от 401 до 550 мкм (466,2±51,42 мкм), составили 23 глаза (18 пациентов). Из их числа наличие ОНЭ обнаружено в 11 глазах (47,8%). Ее высота составила от 24 до 365 мкм. Макулярная зона всех 11 глаз характеризовалась наличием крупных интраретинальных кистозных полостей. ОНЭ в них имела большую протяженность и высоту: от 125 до 3438 мкм и от 24 до 365 мкм соответственно. В макулярной зоне всех 11 глаз отмечалось отложение твердых экссудатов, характеризовавшиеся гораздо большими, чем в 1-й группе размерами, а также преимущественной локализацией в зоне фовеа. Толщина ОНЭ составила от 36 до 402 мкм. Острота зрения оказалась значительно снижена от 0,05 до 0,1 и также зависела от высоты и протяженности ОНЭ.

    В 3-ю группу вошли 16 глаз с показателями ТСФ от 551 до 1142 мкм (10 пациентов). ОНЭ обнаружена в 6 глазах этой группы (37,5%). Она характеризовалась максимальной протяженностью и высотой (от 638 до 2861 мкм и от 43 до 303 мкм соответственно). Наряду с яркой офтальмологической картиной, характерной для 1-й и 2-й групп (наличие множественных ретинальных микроаневризм, интраретинальных геморрагий, зон интраретинальных микрососудистых аномалий, отложений твердых экссудатов) в зоне фовеа всех 6 глаз с ОНЭ выявлялись участки сливных твердых экссудатов, определялись крупные сливные, кистозные полости в слоях нейроэпителия (до 597 мкм в диаметре). Толщина отслоенного нейроэпителия составила от 503 до 870 мкм. Зрительные функции в данной группе оказались наиболее низкими – 0,005-0,04.

    При статистическом анализе полученных данных нами выявлена общая закономерность для всех трех групп, заключающаяся во взаимосвязи между толщиной сетчатки в фовеа и толщиной отслоенного нейроэпителия. Так, для 1-й группы коэффициент корреляции Пирсона составил 0,19, для 2-й группы – 0,56, для 3-й группы – 0,73.

    Кроме того, выявлена также прямая сильная взаимосвязь между протяженностью и высотой отслойки нейроэпителия для всех трех групп (коэффициент корреляции Пирсона: 0,81; 0,76; 0,91 соответственно).

    Выявлена сильная обратная корреляционная взаимосвязь между высотой отслоенного нейроэпителия и его толщиной, которая, однако, была характерной только для 1-й группы, коэффициент корреляции Пирсона 0,57.

    Выводы

    1. Частота ОНЭ среди глаз пациентов с СД 2 типа с диффузным ДМО составила 36,1% и проявлялась широким диапазоном морфометрических ретинальных характеристик.

    2. Отмечено, что частота ОНЭ статистически значимо повышается с нарастанием толщины фовеолярной сетчатки. При этом ухудшаются его морфометрические характеристики – повышается высота и протяженность ОНЭ, увеличиваются размеры интраретинальных кист, появляется тенденция к локализации твердых экссудатов в зоне фовеа.

    3. Прогрессирующее увеличение высоты и протяженности ОНЭ неизбежно приводит к значительному снижению зрительных функций.