Изучение психоэмоционального статуса у пациентов, планирующихся на выполнение кераторефракционных операций по методике SMILE

    

    Актуальность

    В современной научной литературе все большее внимание уделяется исследованию эмоционального состояния и переживаний пациентов, выбирающих хирургические методы коррекции зрения [1–3]. Особого внимания заслуживает изучение психоэмоционального статуса пациентов в предоперационном периоде. Эмоциональному стрессу способствует предоперационный период, когда появляются страх за свое здоровье, за результат операции, боязнь болезненности манипуляций и дискомфорта. Многие авторы отмечают, что стресс, которому пациенты подвергаются при подготовке к операции, ведет к повышенной трате энергии, дезорганизации обменных процессов и дисфункции различных органов и систем [4–6]. Даже само по себе ожидание хирургического вмешательства и путь в операционную запускают всю совокупность нейроэндокринных реакций, причем зачастую они носят чрезмерный характер.

    Это распространяется и на кераторефракционные лазерные операции. В целом пациенты ориентированы на то, что операция проходит безболезненно и после нее в кратчайшие сроки обеспечивается возвращение к повседневной деятельности. Наибольшей популярностью с этой точки зрения у пациентов пользуется методика ReLЕx SMILE (SMILE). Технология выполняется на одной фемтосекундной лазерной установке, что обеспечивает удобство как для пациента, так и для хирурга [7–10].

    При этом любая инвазивная методика, как и данная технология, может сопровождаться рядом осложнений [11], частота которых у разных авторов колеблется от 0,5 до 6,3% [12, 13]. Высокий функциональный результат операции во многом обеспечивается как высококачественным оборудованием, так и квалификацией, опытом хирурга. Но не менее важна подготовка самого пациента, психоэмоциональное состояние которого играет весомую роль в процессе проведения операции методом SMILE.

    Несмотря на все преимущества методики SMILE, включая непродолжительный период действия лазера, ее выполнение предъявляет определенные требования к поведению пациента во время операции. В частности, на первом этапе фиксации глаза и при последующем выполнении лазерного воздействия требуется удержание пациентом глазного яблока в неподвижном состоянии, которое хирург не может контролировать. Если в этот момент психоэмоциональное состояние пациента будет напряженным, это может привести к наиболее частому интраоперационному осложнению – потере вакуума. Это влечет за собой отек роговицы при повторных попытках воссоздать вакуум, тем самым увеличивая сроки послеоперационного восстановления либо невозможность завершения операции [11–13].

    Интраоперационная потеря вакуума во время операции по причине беспокойного поведения пациента, обусловленного высоким уровнем его стрессированности, встречается примерно в 1,26–3,0% случаев [14, 15].

    Многие отечественные авторы вследствие неоднозначности трактовки понятия «стресс» предпочитают использовать понятие «психическая напряженность». Состояние психической напряженности определяется как неспецифическая реакция активации организма и личности в ответ на воздействие сложной (экстремальной) ситуации, которая зависит не только от характера экстремальных факторов, но и от степени адекватности и восприимчивости к ним организма конкретного человека, а также от индивидуальных особенностей личностного отражения ситуации и регуляции поведения в ней [4, 16, 17].

    Исходя из этого, для исключения неблагоприятных результатов операции в предоперационном периоде необходимо заранее оценивать психоэмоциональный статус пациентов. Это необходимо для выявления пациентов группы риска, склонных к «психической напряженности» во время выполнения вмешательства.

    Исследование психоэмоционального статуса в последние годы все шире используется в различных разделах клинической медицины [5, 6], в том числе и в офтальмологии [17, 18]. Но подобные исследования, направленные на оценку психологического состояния пациента перед выполнением кераторефракционных вмешательств, встречаются преимущественно в зарубежной литературе [14, 15, 19, 20]. Отечественные исследования подобной направленности пока еще единичны [2, 21], хотя их актуальность, несомненно, высока.

    Цель

    Изучить частоту и степени психической напряженности среди пациентов, планирующихся на кераторефракционные операции с помощью методики SMILE по поводу миопии.

    Материал и методы

    В исследовании приняли участие 145 пациентов, планирующихся на проведение кераторефракционного вмешательства с использованием методики SMILE. Все они были отобраны методом сплошной выборки среди общей совокупности пациентов, поступивших в отделение рефракционной хирургии Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России с апреля по май 2021 г. включительно. Их возраст варьировался от 18 до 50 лет и в среднем составил 37 лет. Среди них были 86 женщин и 59 мужчин. Степень миопии варьировалась от –2,0 до –8,5 дпрт, величина астигматизма – от –0,5 до –1,5 дпрт.

    Наряду со стандартным офтальмологическим обследованием выполнялось углубленное исследование психологического состояния пациентов. Оно предусматривало два последовательных этапа.

    На первом этапе проводилось скрининг-исследование по методике «Незаконченные предложения». Впервые она была применена А. Пейном (1928), а затем А. Тендлером (1930) [22]. Эта проективная методика позволяет изучить некоторые особенности эмоциональной сферы личности. Ее достоинством являются гибкость и, соответственно, возможность приспособления к разнообразным исследовательским задачам. Согласно оценке ряда зарубежных специалистов, валидность и надежность этой методики достаточно высока [23], это подтверждают и работы отечественных психологов, допускается также групповое обследование [24, 25].

    Обследуемому предлагается серия незаконченных предложений, состоящих из одного или нескольких слов, с целью их завершения по своему усмотрению. Предложения формулируются таким образом, чтобы стимулировать обследуемого на ответы, относящиеся к изучаемым свойствам личности. Нами была разработана серия из 9 незаконченных предложений, адаптированных к тематике кераторефракционной хирургии. Предложения сформулированы таким образом, чтобы выявить те или иные факторы, вызывающие беспокойство у пациентов перед операцией. Точная формулировка, последовательность и содержание предложений соотносились с целью нашего исследования. Так, например: «Я хочу сделать операцию, но…»; «Во время операции я боюсь, что...» и др.

    Обработка полученных данных проводилась методом контент-анализа, который включал количественную оценку полученных данных тестирования. При этом ответ на каждый вопрос мог иметь три варианта: нейтральное, оцениваемое как «0»; положительное, оцениваемое как «+»; отрицательное, оцениваемое как «–».

    В завершении тестирования проводился суммарный подсчет результатов. Если суммарное число «плюсов» составляло 5 и более, пациент относился к группе с повышенной тревожностью и нестабильным психоэмоциональным статусом. При сумме «плюсов» от 4 и менее пациент оценивался как психоустойчивый. Оценка результатов проводилась квалифицированным психологом.

    Затем, на втором этапе, среди отобранных пациентов с повышенной тревожностью оценивалась степень их психической напряженности. Для этого использовалась «Шкала психологического стресса РSМ-25». Многочисленные исследования подтвердили, что данная методика обладает достаточными психометрическими свойствами. Были обнаружены корреляции интегрального показателя шкалы PSM-25 со шкалой тревожности Спилбергера, а также с индексом депрессии Бека [26]. Шкала психологического стресса характеризует уровень стресса по соматическим, поведенческим и эмоциональным признакам тестируемого.

    Суть методики: испытуемому предъявляется ряд утверждений, характеризующих психическое состояние. Они сформулированы для нормальной популяции людей различных профессиональных групп в возрастном интервале от 18 до 65 лет.

    Пациентов просят заполнить бланк анкеты опросника PSM-25 (приложение), в которых предлагается ряд утверждений, способных характеризовать их психоэмоциональное состояние. Для этого на бланке опросника рядом с каждым утверждением пациенту необходимо обвести число от 1 до 8, которое наиболее точно определяет его переживания. Для выполнения теста требуется приблизительно пять минут.

    Цифры от 1 до 8 означают градации частоты переживаний: 1 – никогда; 2 – крайне редко; 3 – очень редко; 4 – редко; 5 – иногда; 6 – часто; 7 – очень часто; 8 – постоянно (ежедневно).

    Обработка и интерпретация результатов данного теста заключалась в подсчете суммы баллов всех ответов. Таким образом определяется интегральный показатель психической напряженности (ППН). Чем больше ППН, тем выше уровень психологического стресса.

    Оценка степени психологической напряженности выполнялась с помощью следующих градаций.

    ППН больше 155 баллов – высокий уровень стресса, свидетельствующий о состоянии дезадаптации и психического дискомфорта, необходимости применения широкого спектра средств и методов для снижения нервно-психической напряженности, психологической разгрузки, изменения стиля мышления и жизни.

    ППН в интервале 154–100 баллов – средний уровень стресса.

    ППН меньше 100 баллов – низкий уровень стресса, свидетельствующий о состоянии психологической адаптированности к нагрузкам.

    Преимущества данной методики заключаются в простоте ее применения и обработки данных (заполнение не требует продолжительного времени и не вызывает затруднений у пациента), что позволяет рекомендовать ее к использованию в общесоматической практике для первичного выявления тревоги и депрессии у пациентов.

    Результативность данной методики подтверждена многочисленными зарубежными исследованиями в Канаде, Англии, США, Японии. В России эффективность данной методики изучена Н.Е. Водопьяновой при профессиональном отборе студентов, учителей, коммерческого персонала [27]. Эта методика доказала свою эффективность в различных областях клинической медицины [27–29], в том числе применялась и в офтальмологии. Так, Б.С. Ахмадьянова и соавт. в 2017 г. с помощью нее определяли взаимосвязь стресса с показателями остроты зрения у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией, однако достоверной связи выявлено не было [30].

    В целом данное исследование было направлено на выявление доли пациентов с повышенной психоэмоциональной тревожностью и выяснение степени ее тяжести среди общей совокупности пациентов, планирующихся на выполнение кераторефракционной хирургии.

    Результаты

    Первый этап исследования позволил выделить из общей совокупности 42 (29%) пациентов, у которых был определен повышенный уровень психологической тревожности. В данной группе по результатам тестирования число «плюсов» варьировало от 5 до 9. Средний возраст данных пациентов составил 35 лет (от 18 до 45 лет). Из них были 20 мужчин и 22 женщины.

    Проведение второго этапа тестирования среди отобранных 42 пациентов выявило картину градаций степени их психической напряженности. Данные представлены в таблице.

    Как видно из таблицы, у 9 (21,5%) пациентов регистрировался высокий уровень психической напряженности; у 13 (31%) – средний и у 20 (47,5%) – низкий. Следует отметить, что около половины (47,5%) пациентов, показавших низкий уровень ППН, тем не менее можно характеризовать как психологически устойчивых [27, 30].

    Необходимо особо отметить, что при обычном внешнем осмотре и собеседовании офтальмолога пациенты со средним и высоким уровнем ППН не имели каких-либо характерных отличий (гендерных, возрастных, связанных с профессиональной деятельностью, поведенческих, по манере общения без помощи специальных психологических тестов) как от пациентов с низким уровнем ППН, так и от остальных пациентов общей совокупности. Это лишь подчеркивает значительные трудности предоперационного выделения группы пациентов с повышенной тревожностью без применения специально разработанных психологических тестов. Хотя эти данные крайне важны для оценки возможного риска непредсказуемого поведения пациента во время выполнения кераторефракционной операции.

    На наш взгляд, полученные данные позволяют подтвердить актуальность проблемы психоэмоционального статуса пациентов в предоперационном периоде, необходимость заблаговременного выявления из их числа наименее стрессоустойчивых, которым необходимо уделять особое внимание.

    Обсуждение

    Популярность кераторефракционной хирургии в последние годы неуклонно возрастает, что связано с разработкой новых атравматичных технологий и высокой предсказуемостью запланированных результатов. Следует отметить, что данные операции выполняются молодым здоровым пациентам. Поэтому для исключения различных осложнений, связанных с незапланированным поведением пациента перед выполнением операции, должно осуществляться тщательное прогнозирование подобного риска.

    Из данных литературы известно, что наличие у пациента среднего и тем более высокого уровня ППН создает риск нежелательного поведения во время хирургических процедур. Внутреннее напряжение, волнение, страх перед процедурой, тревога за результат, нетерпеливость, ожидание боли и/или выраженного дискомфорта приводят к интенсивному эмоциональному переживанию [6, 29].

    Следует учитывать, что проведение кераторефракционных операций проводится под местной анестезией, пациент находится в сознании и, соответственно, его психоэмоциональная сфера не подвергается методам медикаментозной коррекции. Пациенты с повышенным психоэмоциональным статусом, согласно собственному клиническому опыту, вследствие повышенной тревожности при выполнении операции начинают слабо ориентироваться в пространстве, плохо фиксировать направление взора, закрывают парный глаз и закатывают глазные яблоки. Все это создает высокий риск полного или частичного срыва вакуума, чреватого незавершенным формированием роговичной лентикулы. Соответственно, это негативно влияет на рефракционные параметры роговицы и, как следствие, на функциональный результат операции. Наш клинический опыт согласуется с данными литературы [21].

    Этих осложнений возможно избежать с помощью тщательного предоперационного отбора пациентов на операцию путем углубленной оценки их психологической готовности держать неподвижно голову в ответственные этапы выполнения вмешательств. Ввиду этого в последние годы проблеме предоперационной оцен-ки психоэмоционального статуса пациента стало прида-ваться важное значение. Это обусловлено направленно-стью к минимизации непредсказуемого течения интра-операционного этапа, предотвращению возможных негативных исходов и т.д. Подобные исследования все шире используются в офтальмологии [18, 19], в частности, перед проведением кераторефракционной хирургии [21]. Так, О.А. Клокова и соавт. в 2017 г. при выявлении высокого уровня психической напряженности у па-циентов помимо местной анестезии рекомендуют при-менять им дополнительные методы седации [21].

    Учитывая отсутствие каких-либо характерных внешних поведенческих отличий пациентов группы повышенного уровня тревожности и высокой степени психической напряженности от обычных пациентов при их предоперационном обследовании офтальмологом, очевидна высокая актуальность использования на предоперационном этапе специальных психологических методов.

    Заключение

    При проведении скринингового психологического теста среди обследованной большой совокупности пациентов, планирующихся на кераторефракционную хирургию по поводу миопии, было выявлено 29% лиц с нестабильным психоэмоциональным статусом.

    Среди отобранных пациентов с нестабильным психоэмоциональным статусом, по нашим данным, у 21,5% регистрировался высокий уровень психической напряженности; у 31% – средний и у 47,5% – низкий ее уровень.

    Пациенты со средним и высоким уровнями ППН не имели каких-либо внешних различий (гендерных, возрастных, связанных с профессиональной деятельностью, поведенческих, по манере общения) в сравнении с остальными пациентами.

    Проведенное исследование показывает, что для исключения и минимизации непредсказуемого поведения пациентов во время операции по методике SMILE необходимо обязательно дополнять комплекс предоперационного обследования психологическим тестированием, направленным на выявление пациентов с повышенной психической напряженностью.

    

    Для цитирования: Дутчин И.В., Коленко О.В., Дутчина О.Б., Сорокин Е.Л., Кутузова Ю.В. Изучение психоэмоционального статуса у пациентов, планирующихся на выполнение кераторефракционных операций по методике SMILE. Офтальмохирургия. 2022;3: 20–27. https://doi.org/10.25276/0235-4160-2022-3-20-27

    

    Автор, ответственный за переписку: Игорь Владимирович Дутчин, naukakhvmntk@mail.ru

    

    Игорь Владимирович Дутчин, к.м.н., зав. отделением рефракционной хирургии, врач-офтальмолог, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-8792-4710

    Олег Владимирович Коленко, д.м.н., naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/orcid.org/0000-0001-7501-5571

    Оксана Борисовна Дутчина, к.п.н., naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-9056-3859

    Евгений Леонидович Сорокин, д.м.н., naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-2028-1140

    Юлия Викторовна Кутузова, врач-офтальмолог, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-7724-0553

    Information about the authors

    Igor' V. Dutchin, PhD in Medicine, Chief of Refractive Surgery Department, ophthalmologist, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-8792-4710

    Oleg V. Kolenko, Doctor of Sciences in Medicine, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/orcid.org/0000-0001-7501-5571

    Oksana B. Dutchina, PhD in Psychological Sciences, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-9056-3859

    Evgenii L. Sorokin, Doctor of Sciences in Medicine, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-2028-1140

    Yulia V. Kutuzova, ophthalmologist, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-7724-0553

    Вклад авторов в работу:

    И.В. Дутчин: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, написание текста.

    О.В. Коленко: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    О.Б. Дутчина: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста.

    Е.Л. Сорокин: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование.

    Ю.В. Кутузова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных.

    Authors' contribution:

    I.V. Dutchin: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, writing the text.

    O.V. Kolenko: significant contribution to the concept and design of the work, final approval of the version to be published.

    O.B. Dutchina: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, statistical data processing, writing the text.

    E.L. Sorokin: significant contribution to the concept and design of the work, editing.

    Yu.V. Kutuzova: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, statistical data processing.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 13.01.2022

    Переработана: 30.03.2022

    Принята к печати: 25.06.2022

    Originally received: 13.01.2022

    Final revision: 30.03.2022

    Accepted: 25.06.2022