Рис. 1. Динамика толщины хориоидеи в возрастных подгруппах исследуемых групп
Рис. 2. Динамика толщины нейроэпителия в зоне 1-3 мм в возрастных подгруппах исследуемых групп
В патогенезе формирования осложненных форм миопии приоритетная роль отводится гемодинамическим, микроциркуляторным и биомеханическим факторам, способствующим снижению кровообращения в сетчатке, хориоидее, цилиарном теле [17]. При формировании атрофических изменений макулярной зоны, как правило, процесс прогрессирует и заканчивается необратимым снижением зрения. Поэтому особую актуальность составляет поиск доклинических изменений, предрасполагающих к развитию центральной миопической макулопатии.
С появлением метода оптической когерентной томографии (ОКТ) заднего отдела глаза появилась возможность прижизненной оценки морфометрических параметров макулярной зоны сетчатки с высокой степенью точности.
Поэтому мы решили исследовать закономерности возрастных морфометрических показателей макулярной сетчатки при приобретенной миопии. Нами проводится углубленное изучение данной проблематики [1-5, 7-9].
На наш взгляд, изучение данной проблемы способно выявить признаки повышенного риска формирования атрофической миопической макулопатии на доклиническом этапе ее формирования.
Цель
Изучить динамику возрастного состояния морфометрических показателей макулярной зоны при миопии в различные возрастные периоды.
Материал и методы
Клинический материал был обширным и составил 337 глаз 169 пациентов с миопией.
Основная группа была представлена 220 глазами (110 пациентов) с осевой приобретенной миопией без признаков ретинальных осложнений. Возраст пациентов – от 21 до 77 лет (в среднем 36,7±1,0 год). Мужчин было 31, женщин – 79. Показатель передне-задней оси (ПЗО) варьировал от 24,43 до 30,08 мм (в среднем 26,21±0,08 мм).
В группу сравнения было подобраны 63 глаза (32 пациента) с явными офтальмоскопическими признаками атрофической миопической макулопатии, такими как атрофия пигментного эпителия, хориоретинальная атрофия в макуле. Их возраст составил от 41 до 90 лет (в среднем 58,5±3,0 года), показатель ПЗО варьировал от 25,18 от 31,66 мм (в среднем 28,2±0,27 мм).
Группу контроля составили 54 глаза (27 пациентов) с эмметропической рефракцией, без патологии глазного дна. Возраст варьировал от 22 до 78 лет (в среднем 50,0±3,5 года), размер ПЗО колебался от 23,15 до 24,41 мм (в среднем 23,9±0,06 мм).
Основная и группа контроля были подразделены на 6 подгрупп каждая по возрастному признаку: I подгруппа – 21-25 лет, II – 26-30 лет, III – 31-40 лет, IV – 41-50 лет, V – 51- 60 лет, VI – старше 60 лет.
Группа сравнения ввиду более старшего возраста была подразделена лишь на 3 подгруппы: 41-50 лет, 51-60 лет, старше 60 лет.
Всем пациентам выполнялась (ОКТ) макулярной зоны (Cirrus HD-OCT 5000, «Carl Zeiss Meditec», протокол «Macular Cube 512x128», «HD 5 Line Raster», режим увеличенной глубины изображения). Исследовались толщина хориоидеи в центре фовеа, толщина нейроэпителия макулярной зоны, объем нейроэпителия макулы, толщина слоя ганглиозных клеток.
Оценка толщины хориоидеи производилась при формировании скана по протоколу «HD 5 Line Raster» в режиме увеличенной глубины. Средняя толщина слоя ганглиозных клеток, толщина и объем слоя нейроэпителия рассчитывались автоматически при формировании скана по протоколу «Macular Cube 512x128» (программы «Ganglion Cell Analysis», «Macular Thickness Analysis»).
Оценивались средние значения изучаемых показателей, их разница и возрастная динамика между группами в каждой из подгрупп. Математическая обработка данных выполнялась с помощью пакета прикладных статистических программ SAS: Statistical Analysis System.
Результаты и обсуждение
Рис. 3. Динамика толщины нейроэпителия в зоне 3-6 мм в возрастных подгруппах исследуемых групп
Рис. 4. Динамика средней толщины слоя ганглиозных клеток в возрастных подгруппах исследуемых групп
Показатель толщины слоя нейроэпителия в центре фовеа оказался сопоставимым во всех группах и стабильным в различные возрастные периоды.
При анализе средней толщины нейроэпителия в зоне 1-3 мм макулярной карты было выявлено, что в возрастных подгруппах группы сравнения она оказалась статистически значимо ниже аналогичных показателей подгрупп основной и контрольной групп. При этом с возрастом данный показатель прогрессирующе снижается, достигая своего минимума в подгруппе свыше 60 лет группы сравнения (291,08±15,1 против 311,19±16 и 317,92±1,6 мкм соответственно, р<0,01).
В основной и контрольной группах показатель средней толщины нейроэпителия в зоне 1-3 мм макулярной карты оказался на стабильных значениях лишь в их I и II возрастных подгруппах. Начиная с III подгруппы обеих групп он прогрессирующе снижается, вплоть до VI подгруппы. Отличием явилось то, что в основной группе процесс снижения происходит более интенсивно (рис. 2).
В возрастной подгруппе 41-50 лет группы сравнения показатель средней толщины нейроэпителия в зоне 3-6 мкм оказался ниже аналогичного показателя возрастных подгрупп основной группы и контроля (263,22±17,6 против 270,78±13,2 и 282,69±11,9 мкм соответственно, p< 0,01). В I-III подгруппах основной группы и группы контроля он значимо не отличался и не снижался с возрастом. В группе контроля он остается стабилен до V подгруппы (281,94±2,6 мкм) и лишь затем в VI подгруппе значимо снижается (274,92±15,1 мкм). Характерным его отличием в основной группе явилось то, что его снижение начинается с IV подгруппы и продолжается до VI подгруппы (c 270,78±13,2 до 263,91±17,8 мкм соответственно) (рис. 3).
Объем нейроэпителия макулярной зоны в группе сравнения был также значимо ниже аналогичных показателей основной и контрольной групп (p<0,01). Сравнительный анализ его средних значений выявил их сопоставимость в I-III подгруппах основной и группы контроля. Его разница между данными группами появляется в их IV-VI подгруппах. Ее неуклонное повышение обусловлено стойкой тенденцией к снижению данного показателя в основной группе.
Показатель средней толщины слоя ганглиозных клеток значимо отличался в возрастных подгруппах основной группы, группах сравнения и контроля (p<0,01). В основной группе с возрастом происходит постепенное уменьшение средней толщины слоя ганглиозных клеток, в группе контроля он остается относительно стабильным с I по V возрастные подгруппы, но в VI подгруппе происходит его уменьшение (рис. 4).
Итак, изучение и сравнительный анализ возрастных закономерностей изучаемых морфометрических показателей макулярной зоны выявили, что наиболее ранним изменениям подвергается толщина хориоидеи и слои ганглиозных клеток макулярной зоны. Статистически значимые отличия данных показателей основной группе и группы контроля появляются в самой молодой возрастной подгруппе (21-25 лет). С увеличением возраста отмечается прогрессирующее уменьшение толщины хориоидеи во всех исследуемых группах: при эмметропии, неосложненной миопии и дегенеративной миопии (атрофическая макулопатия). Но при этом толщина слоя нейроэпителия в центре фовеа с возрастом остается без изменений и значимо не отличается в сравниваемых группах. Выявлено появление статистически значимого отличия среднего показателя толщины нейроэпителия в зоне 1-3 мм в возрастной группе от 31-40 лет; в зоне 3-6 мм – в возрастной группе от 41-50 лет и старше между эмметропами и пациентами с неосложненной миопией (p<0,01). Примерно аналогичная тенденция прослеживается и относительно возрастных показателей объема нейроэпителия в исследуемых группах глаз.
У пациентов с неосложненной миопией с возрастом происходит постепенное уменьшение средней толщины слоя ганглиозных клеток, в то время как в группе контроля она остается относительно стабильной до 51-60 лет, затем резко снижается. В группе глаз с атрофической миопической макулопатией данный показатель исходно значимо ниже (р<0,01).
Выводы
1. Показатель толщины нейроэпителия в центре фовеа значимо не отличается при эмметропической рефракции, неосложненной миопии, с увеличением возраста его величина значимо не изменяется.
2. Показатель толщины слоя нейроэпителия в зоне 1-3 мм макулярной карты остается неизменным до возраста 21-30 лет; в зоне 3-6 мм – до 21-40 лет. В более старшем возрасте при неосложненной миопии происходит его значительное уменьшение относительно группы контроля.
3. Во всех возрастных подгруппах пациентов с наличием атрофической миопической макулопатии показатели толщины хориоидеи, средней толщины нейроэпителия в зонах 1-3, 3-6 мм, средняя толщина ганглиозных клеток значимо отличались от аналогичных показателей глаз с неосложненной миопией и при эмметропической рефракции (р<0,01).
4. При неосложненной миопии имеются значимые отличия морфометрических показателей сетчатки от их значений при эмметропии. Наиболее ранние изменения демонстрируют показатели толщины хориоидеи, слоя ганглиозных клеток (начиная с возраста 21-25 лет).
5. Проведение морфометрического анализа макулярной зоны при неосложненной приобретенной миопии способно выявить ее наиболее ранние, доклинические изменения. К ним, в частности, относится уменьшение толщины хориоидеи до 267,8±80,5 мкм, слоя ганглиозных клеток – до 79,1±4,7 мкм.
