Изучение взаимосвязи нарушений гормонального профиля щитовидной железы с развитием первичной открытоугольной глаукомы

    Актуальность

     Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) занимает лидирующую позицию среди причин необратимой потери зрения и инвалидности в большинстве стран мира, том числе и в России [1]. Ситуация усугубляется тенденцией к увеличению заболеваемости, трудностями в ранней диагностике и лечении глаукомы, в связи с чем в настоящее время все большее значение приобретают механизмы совершенствования системы скрининга и мониторинга этого заболевания. Согласно результатам эпидемиологических исследований [12], одним из таких механизмов является переход от модели массового скрининга с применением единственного метода диагностики – тонометрии, характеризующегося высоким процентом как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов, к модели целевого скрининга – концепции, при которой скрининг проводится только среди лиц с высоким риском развития заболевания, но с применением расширенного комплекса диагностических методов. Основой для целевого скрининга являются установленные факторы риска развития заболевания, и чем точнее будут определены факторы риска, тем выше эффективность целевого скрининга.

    Среди факторов риска развития ПОУГ чаще всего выделяют следующие: наследственность, пожилой возраст, артериальную гипертензию, сахарный диабет, органические (атеросклероз) и функциональные (периферические сосудистые спазмы, мигрень, болезнь Рейно, ночная гипотония, «немая» ишемия) нарушения кровообращения, заболевания щитовидной железы и т.д. [1]. Часть из представленных факторов общеприняты (возраст, наследственность и т.д.), другие являются предметом дискуссий. В том числе обсуждается взаимосвязь заболеваний щитовидной железы и глаукомы: в последнее время появляются все новые данные о связи глаукомы с эндокринной патологией [2, 3, 5, 9, 10, 14], в тоже время в некоторых исследованиях данная связь опровергается [7, 8, 11].

    Цель

    Изучение связи между изменениями гормонального профиля щитовидной железы и развитием глаукомы на основании ретроспективного анализа данных амбулаторных карт пациентов многопрофильного клинического центра.

    Актуальность научного исследования обосновывается, прежде всего, новизной полученных в процессе его проведения результатов – впервые проведен полный анализ общего соматического статуса пациентов с глаукомой и, в частности, функциональное состояние щитовидной железы на уровне крупной многопрофильной клиники, работающей в системе добровольного медицинского страхования и владеющей широким кругом диагностических методик и возможностей. Полученные результаты имеют практическую значимость, так как способствуют совершенствованию первого этапа диспансеризации глаукомы – скрининга.

    Материал и методы

    В ходе исследования были проанализированы данные амбулаторных карт пациентов, обратившихся в офтальмологическое отделение Филиала ФБУЗ «Лечебно-реабилитационный центр Минэкономразвития России» в 2016 г. Были выделены 2 группы: пациенты с установленным ранее диагнозом ПОУГ различных стадий (n=71), включая 57 женщин и 14 мужчин, и контрольная группа (n=76), в которую вошли 52 женщины и 24 мужчины. Средний возраст пациентов в группе ПОУГ составил 67,12±6,47 лет, в контрольной группе – 65,30±5,97 лет (p>0,5). В контрольную группу включили пациентов без ПОУГ с одним или несколькими из следующих офтальмологических диагнозов: возрастная катаракта, пресбиопия, синдром сухого глаза, задняя отслойка стекловидного тела, астенопия. Для оценки функционального состояния щитовидной железы были использованы заключение эндокринолога, а также лабораторные показатели: уровни тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (Т4), антител к пероксидазе. Дополнительно исследовали биохимические показатели крови: уровень глюкозы, холестерина (ХС), липопротеидов высокой и низкой плотности (ЛПВП, ЛПНП), триглицеридов (ТГЦ).

    Статистическая обработка данных выполнена с помощью пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 8.0, «StatSoft Inc.» (США). Статистически значимыми считались различия при р<0,05 (95%-й уровень значимости). 

    Результаты

     При анализе лабораторных показателей установлено, что средний уровень свободного Т4 у пациентов с ПОУГ был значимо ниже (15,05±2,2 пмоль/л), чем в контрольной группе (20,65±14,5 пмоль/л) (рис.1).

    Как известно, сниженный уровень Т4 является одним из лабораторных проявлений гипотиреоза [4]. Другим признаком гипотиреоза может быть повышение ТТГ, однако значимых различий в уровне ТТГ между группами выявлено не было.

    Анализ структуры эндокринологического диагноза пациентов обеих групп показал, что в группе пациентов с ПОУГ чаще, чем в контрольной группе, регистрировался многоузловой зоб (25,35% и 15,79% соответственно) и хронический аутоиммунный тиреоидит (ХАИТ) (14,08% и 6,58% соответственно) (рис. 2).

    Поскольку при снижении функции щитовидной железы, как известно из литературы, наблюдается повышение уровня холестерина (ХС) и атерогенных липопротеидов (ЛП), ускоряющее развитие атеросклероза [13], нами был проведен анализ данных уровня ХС, ЛП и ТГЦ в крови пациентов с ПОУГ и группы контроля. Значимых различий выявлено не было, однако в группе пациентов с ПОУГ наблюдалась тенденция к более высокому уровню ХС (ХС выше нормы у 70,42% пациентов, в группе контроля – у 63,16%) и ТГЦ (ТГЦ выше нормы у 12,68% пациентов, в группе контроля – у 7,89%) (рис. 3).

    Уровень глюкозы в крови у пациентов с ПОУГ и в контрольной группе значимо не различался, но в группе пациентов с ПОУГ в 3,7 раза чаще регистрировался сахарный диабет 2 типа (9,86% и 2,63% пациентов соответственно) (рис. 2), что свидетельствует о наличии функциональных расстройств не только щитовидной железы, но и других гормональных нарушений. На наш взгляд, исследования в этом направлении целесообразно продолжить.

    Первопричины ПОУГ остаются до конца неизвестными, но накопление данных о взаимосвязи глаукомы с другими хроническими заболеваниями приводит к новой парадигме ее диагностики и контроля: это заболевание должно рассматриваться не как изолированная патология органа зрения, а как многофакторная система, на развитие и прогрессию которой влияет общий статус организма. Исследования в данном направлении являются перспективными, особенно в случае обнаружения модифицируемых, т. е. управляемых и поддающихся коррекции факторов риска, каким является, в том числе, и гипотиреоз.

    Как уже было отмечено, в литературе представлены противоречивые данные о взаимосвязи между заболеваниями щитовидной железы и глаукомой. Проведенное нами исследование подтвердило наличие определенной взаимосвязи между изменениями гормонального профиля щитовидной железы и развитием ПОУГ. Механизмы взаимосвязи гипотиреоза и глаукомы в настоящее время до конца не ясны, вероятная связь объясняется отложением мукополисахаридов (гликозаминогликанов) в трабекулярной сети, что приводит к росту сопротивления оттоку водянистой влаги и повышению внутриглазного давления (ВГД), а также к активации аутоиммунных механизмов [6]. Данную гипотезу подтверждает работа K. Smith et al., в которой выявлено, что пациенты с гипотиреозом, получающие заместительную терапию, имеют значительно лучшие показатели оттока внутриглазной жидкости и ВГД, чем пациенты, не получавшие заместительную терапию, причем начало применения заместительной терапии во второй группе так же привело к нормализации оттока внутриглазной жидкости и ВГД [14]. Таким образом, наличие гипотиреоза может рассматриваться не только как фактор риска развития глаукомы, но и как фактор, влияющий на стабилизацию и компенсацию глаукомы, что важно учитывать при динамическом наблюдении пациентов с ПОУГ.

    Выводы

    Проведенное нами исследование показало наличие определенной взаимосвязи между изменениями гормонального профиля щитовидной железы и развитием ПОУГ. Полученные результаты имеют, на наш взгляд, важное значение, так как показывают, что заболевания щитовидной железы, в частности гипотиреоз, могут быть независимым фактором риска развития ПОУГ, что необходимо учитывать при проведении диспансеризации, ранней диагностики и мониторинга этого заболевания.