Рис. 1. Исход хирургии блефароптоза с непредсказуемым растяжением леватора в послеоперационном периоде
Рис. 2. Исход хирургии блефароптоза с иссечением кожи, без должного вовлечения леватора
Врожденный блефароптоз остается нередкой причиной обращения пациентов как к офтальмологу, так и пластическому хирургу. При этом частота встречаемости врожденного блефароптоза составляет 1 случай на 842 новорождённых [12]. Косметический дефект, как правило, сопровождается амблиопией различной степени либо сопутствующим косоглазием на стороне блефароптоза [10].
Учитывая, что среди причин, вызывающих врожденный птоз, наиболее частой является местный дисгенез леватора верхнего века, в литературе он чаще всего именуется, как врожденный миогенный птоз. Также врожденный птоз может быть составной частью синдрома блефарофимоза, частью пальпебро-мандибулярной синкенезии, синдрома Горнера, либо проявляться как самостоятельное заболевание [6, 10].
Лечение птоза, как правило, хирургическое и сводится к двум операциям: укорочению леватора верхнего века и фронтальной подвеске века. Функция леватора, как правило, и обуславливает выбор той или иной методики. При этом, чем ниже функция леватора, тем выше шанс, что хирург выберет фронтальную подвеску. При более высокой функции леватора хирург отдает предпочтение тактике его укорочения [9, 14, 15]. При этом известно, что все существующие номограммы по укорочению леватора относительно непредсказуемы, поэтому может иметь место гипоэффект в исходе операции [1, 2, 13, 15].
Степень выраженности врожденного птоза определяется его недоразвитием. Следует согласиться с мнением, что полностью устранить имеющиеся деформации как при врожденном, так и при приобретенном птозе, не всегда представляется возможным, в связи с чем пациенты нередко нуждаются в повторных, дополнительно корригирующих операциях [2, 4], которые являются наиболее сложными.
Не теряет актуальности и сегодня мнение А. Каллахана, который сказал, что «трудности исправления блефароптоза недооцениваются, пожалуй, больше, чем затруднения, возникающие при любом пластическом вмешательстве» [2].
Таким образом, анализ факторов, обуславливающих причины неудовлетворительных результатов операций по поводу блефароптоза, остается актуальной проблемой, направленной на улучшение результатов хирургического лечения данного заболевания.
Цель
Анализ факторов, которые являются наиболее частыми причинами неудовлетворительных результатов хирургического лечения врожденного блефароптоза.
Материал и методы
Проанализированы истории болезней 17 пациентов в возрасте от 17 до 39 лет, которые обратились к нам в клинику с июля 2015 г. по декабрь 2017 г. в различные сроки после операции по устранению врожденного блефароптоза c жалобами на неудовлетворительный косметический результат. В числе жалоб пациентов были не только на сохранившиеся после операции изменения положения верхнего века в виде его опущения (в т.ч. устранение в недостаточной степени и не изменившие положение верхнего века после операции вообще), либо приведшие к неудовлетворительному контуру века.
При этом пациенты ранее были оперированы как в нашей, так и других клиниках, в т.ч. за рубежом. Из 17 пациентов лиц мужского пола было 7 (41%), женского – 10 (59%). Возраст пациентов варьировал в интервале от 17 до 39 лет.
Критерии включения: пациенты, ранее оперированные с диагнозом врожденного птоза.
Критерии исключения: в данное сообщение не были включены случаи пациентов с врожденным птозом при синдроме Горнера, а также с синдромом Маркуса-Гуна.
Обследование пациентов включало тщательный сбор анамнестических данных (уточнение времени возникновения блефароптоза, давность ранее проведенного хирургического лечения, характер жалоб, изменения в динамике, причины косметической неудовлетворенности), а также результаты офтальмологического обследования: визометрии, биомикроскопии, тонометрии, офтальмоскопии, исследования чувствительности роговицы, наличия «феномена Белла».
Дополнительно проводились исследования по оценке функционального состояния верхней прямой мышцы, степени выраженности птоза. При оценке степени птоза оценивался параметр MRD1 – расстояние между краем верхнего века и роговичным рефлексом. Так, если край века находится на уровне рефлекса, то MRD1=0 мм, если край века выше середины зрачка, то MRD1 имеет положительное значение от +1 и выше, если ниже середины зрачка, то MRD1 имеет отрицательное значение.
Рис. 3. Нависающая складка кожи верхнего века
Рис. 4. Ассиметричный контур век после блефаропластики левого века
Оценивали также силу леватора верхнего века, высоту и вид пальпебральной складки, напряжённость бровей, наличие лагофтальма, «феномен Белла».
При биомикроскопии обращалось внимание на потенциальные факторы риска возможных осложнений роговицы, включая любые проявления дистрофии, изменения, которые могут предрасполагать к развитию послеоперационной кератопатии.
Результаты и обсуждение
Как показал анализ результатов клинического обследования, наиболее часто имели место следующие факторы (погрешности), которые были обобщены согласно технике выполненного ранее хирургического лечения блефароптоза. Оно включило технику укорочения леватора у 11 пациентов, а также так называемую технику подвешивания, произведенную у 6 пациентов. При этом, были обозначены критерии оценки. Так, при операциях с укорочением леватора результат операции считался неудовлетворительным при MRD 1 ниже значения +1,5. Важно также отметить, что в наших наблюдениях не было случаев гиперкоррекции.
При подвешивающих операциях результат считали неудовлетворительным по таким же параметрам, как и при операциях на леваторе. Учитывая, что в наших наблюдениях были пациенты с билатеральным птозом, разница в MRD 1 более 1 мм, также считалась неудовлетворительным результатом.
В числе недостаточно приемлемого для пациента косметического результата было наличие ассиметрии контура век после перенесенного хирургического лечения.
После ранее выполненного хирургического лечения блефароптоза в виде фронтальной подвески выявлены такие погрешности как ослабление фиксации импланта (силикона, шовного материала) к тарзальной пластинке (3 наблюдения), сползание силикона с зоны фиксации в надбровной зоне (1 случай), развитие гранулемы (1 наблюдение), инфицирование шовного материала в надбровной зоне (1 случай).
Анализ показал, что после хирургического вмешательства с укорочением леватора на неудовлетворительный результат операции влияли такие факторы, как: удлинение леватора вследствие его растяжения (6 наблюдений) (рис. 1), неправильная идентификация леватора при наложении швов (когда апоневроз леватора не был захвачен и должным образом фиксирован к тарзальной пластинке (4 наблюдения). Третьим фактором было недостаточное понимание причин птоза, когда хирург пытался исправить положение века при помощи только иссечения кожи (1 наблюдение) (рис. 2).
У одного из пациентов косметическая неудовлетворенность была вызвана нависающей после операции складкой (рис. 3).
В группе пациентов, где было проведено укорочение леватора, 3 пациента предъявляли жалобы на проблемы с изменением контура век (рис. 4), а 8 больных беспокоило наличие оставшегося птоза.
Как показал анализ недостаточно благоприятных и не устраивавших пациентов исходов хирургического лечения врожденного блефароптоза, последние имели место не только вследствие причин тяжести самой патологии (уровень недоразвития леватора), но и были обусловлены недостаточно эффективным лечением. В числе таких факторов оказались как технические погрешности, так и недостаточно адекватное лечение.
Таким образом, при планировании тактики, техники реопераций блефароптоза должны быть учтены все факторы риска возможных осложнений. Предполагаемый исход лечения и его прогноз определяются адекватной оценкой имеющих изменений с целью максимального устранения тех причин, которые обусловили развитие осложнений при первичном хирургическом вмешательстве. Анализ возможных потенциальных факторов риска при хирургическом лечении блефароптоза позволит в итоге оптимизировать лечение данного заболевания.
Вывод
В клинической картине неудовлетворительных результатов хирургии врожденного блефароптоза имеют место причины различного характера в зависимости от методики первичной операции. При планировании реопераций блефароптоза наиболее важно выявление тех факторов, которые обусловили недостаточно благоприятный исход с позиций адекватного обследования, диагностики уровня повреждения и его объема, что составляет основу оптимальной тактики повторных хирургических вмешательств с целью выбора малотравматичного способа устранения установленных патологических изменений.
