К вопросу дифференциальной диагностики переломов прорыва глазницы у детей (blowout fractures)

     Переломы «прорыва» глазницы (blowout fractures) сопровождаются выпадением, ущемлением мягких тканей глазницы, в том числе мышц в зоне перелома, что приводит к ограничению подвижности глазного яблока, появлению энофтальма [3, 4, 7, 10-13, 15, 18, 21]. Возникает стойкое двоение, нарушается бинокулярное зрение, возможен косметический дефект, страдает социальная адаптация пациента. Чаще повреждается дно глазницы и лишь изредка — внутренняя стенка. Экзофтальм может смениться энофтальмом, гипофтальмом. Диплопия связана с ущемлением в переломе нижней прямой мышцы. Появляется ограничение, болезненность при движениях глазного яблока по вертикали. У больных с переломом внутренней стенки клинические проявления напоминали синдром Duan'a (затруднение абдукции и усиление энофтальма) [8], ограничение движения глаза при аддукции. Часто клиническая картина сопровождается гипестезией в подглазничной области. Диплопия, косоглазие, нарушения подвижности глаза, энофтальм вынуждают прибегнуть к хирургическому лечению[2-8, 10, 1214, 19, 20].

    Цель Обсудить особенности клинической картины, дифференциальной диагностики и результаты хирургического лечения переломов прорыва (blowout) дна и внутренней стенки глазницы у детей.

     Материал и методы Изучены клиническое течение, анатомические особенности и результаты исходов лечения 132 больных (106 мальчиков — 80,3% и 26 девочек — 19,7%) в возрасте от 5 до 18 лет. До 7 лет — 2 пациента (1,5%), от 7 до 12 лет — 28 (21,2%), от 12 до 18 лет — 102 (77,27%).

    Большинство пациентов — мальчики в активном подростковом возрасте. Травмы получены при нападении, в драке, от ударов кулаком и ногами. Были травмы, полученные в результате падения, удара коленом при играх и собственным коленом при акробатических упражнениях, автотравмы. Во всех случаях возникновения перелома удар был об объект достаточной плотности (табл. 1).

    Во время занятий спортом травму получили 12 пациентов, что составило 9,16%.

     Травма правого глаза — у 64 пациентов (48,48%), травма левого у 68 (51,52 %).

    Оперировано 83 (62,88%) больных с переломами нижней стенки, 4 (3,03%) больных с переломом внутренней стенки. Не оперировано 45 больных (34,09%).

    Сроки операции от момента травмы — от 4 дней до 2-х мес. Один пациент оперирован через 2 года после травмы.

    Результаты И ОБСУЖДЕНИЕ Для постановки диагноза перелома дна глазницы иногда достаточно данных анамнеза и клинической картины. Однако в своей работе мы столкнулись с рядом сложностей.

    В 4 случаях после полученной травмы присутствовали ограничения движений глазного яблока кверху. Была проведена компьютерная томография, ни прямых, ни косвенных признаков перелома не было. Компьютерные снимки были абсолютно «чистыми».

    В одном случае травма получена при падении и ударе о пол. При поступлении: гематома век, ограничение подвижности глазного яблока кверху. При уточнении анамнеза стало известно, что ребенок и до травмы имел ограничение подвижности глаза кверху.

    У троих пациентов жалобы на двоение, вынуженное положение головы, ограничение движений появились после не сразу, а спустя 2-3 недели после травмы. Обстоятельства были несколько иными: удар веткой по глазу, удар пластмассовой игрушкой (ребенок наткнулся областью верхнего века), удар локтем по глазу.

     Во всех случаях изначально появилась гематома верхнего века, после рассасывания которой родители заметили косоглазие.

    В перечисленных 4-х случаях по характерной клинической картине движений глаза диагностирован синдром Брауна (рис. 1).

    Синдром Брауна — неэластичное, фиброзно-измененное сухожилие верхней косой мышцы, которое создает механическое препятствие для движений глазного яблока кверху. Синдром подразделяется на 2 подтипа: врожденный и приобретенный.

    Приобретенный синдром возникает на фоне воспаления или травмы сухожилия верхней косой мышцы. Для синдрома Брауна характерна клиническая картина движений глаз: ограничение движений кверху в приведении, гипотропия глазного яблока в приведении, расширение глазной щели в состоянии приведения, тенденция к синдрому V, вынужденное положение головы, положительный тракционный тест (тест на ротацию с погружением глазного яблока в орбиту) [9, 22].

    Пациентам назначалось местное противовоспалительное лечение. По результатам исхода травматического воспаления, при сохранении вынужденного положения головы и ограничения движений глаза, предлагали оперативное лечение на верхней косой мышце: тракционный тест на ротацию под наркозом с последующей тенотомией верхней косой мышцы.

     Контузионные травмы глазницы без перелома ее стенок, такие как ретробульбарная гематома, контузионная травма вершины глазницы, переломы верхней стенки могут сопровождаться болезненностью и нарушением подвижности глазного яблока. В случаях ретробульбарной гематомы механическое препятствие для движения глаза создает кровоизлияние. В случае перелома верхней стенки — механическое препятствие создает смещение крыши глазницы и гематому в этой области. Дифференциальную диагностику в этих случаях проводили по данным компьютерной томографии.

    В четырех случаях перелом нижней стенки не выявлен на КТ, хотя клинический диагноз не оставлял сомнений. Тракционный тест под наркозом положительный. Пациенты были оперированы, во время операции был выявлен дефект дна глазницы с ущемлением нижней прямой мышцы в зоне перелома (рис. 2 и 3).

    В сомнительных случаях, когда клинические симптомы указывали на перелом, а по данным КТ явных дефектов стенок нет, мы обращали внимание на косвенные признаки (рис. 4). Необходимо оценивать симметричность углов между положением внутренней и нижней стенки глазницы справа и слева. Перелом нижней стенки, как правило, сопровождается «надломом» в этой зоне и угол становится более тупым. Необходимо обращать внимание на конфигурацию мягких тканей в зоне перелома, появляются «натяжки» (смещение) к зоне перелома. Травмированная мышца увеличивается в поперечном срезе из-за отека. При полном ущемлении она «теряется», часто не дифференцируется в зоне перелома. На травму также может указывать одностороннее пристеночное снижение пневматизации придаточной пазухи.

    Первые дни пациентов лечили консервативно.

    Проводили местное противовоспалительное, противоотечное, антибактериальное лечение. У 45 пациентов положительная динамика восстановления двигательных функций позволила ограничиться консервативным лечением. В этих случаях ущемлялись фрагменты фасций мышц или околофасциальная клетчатка [1, 16, 17].

     Если сохранялось ограничение подвижности глазного яблока, двоение, тенденция к энофтальму, пациенту предлагали оперативное лечение.

    При переломах нижней стенки использовали транскутанный доступ, при переломах внутренней — трансконьюнктивальный.

    Транскутанный доступ осуществляли вдоль средней трети нижнего края глазницы с легким смещением медиально. Размер — до 2 см. Ткани послойно разделяли до надкостницы. Далее — разрез и отслоение надкостницы, обнажение зоны перелома. В ходе поднадкостничной орбитотомии освобождали ущемленные ткани, в том числе мышцы, удаляли свободно лежащие осколки, вправляли створки перелома и завершали вмешательство пластикой дна глазницы (табл. 2). В начале операции, по ее ходу и в конце проводили тракционный тест.

    Извлечение нижней прямой мышцы из зоны перелома выполняли максимально аккуратно. При прочной фиксации (ущемлении) мышцы проводили отведение (отдавливание) и даже удаление костных отломков с целью снятия напряженной (пружинной) фиксации мышцы и, таким образом, предупреждения ее дополнительной травмы и пареза.

    При значительных дефектах для пластики дна глазницы использовали хрящевой или кожно-хрящевой аллоплант, декальцинированную кость. В случаях небольшого диастаза при щелевидных переломах использовали аллосклеру, фрагменты твердой мозговой оболочки, медицинский воск [2, 4, 8, 19] (табл. 2). Размеры и форму аллопланта определяли в ходе операции, исходя из величины дефекта. Аллоплант делали достаточно тонким, по форме повторяющим перелом, превышающий размерами дефект кости на 3-5 мм по ширине и длине.

    Вводили антибиотик (гентамицин, цефалоспорины и др.) для профилактики гнойных осложнений, дексаметазон или кеналог для снижения послеоперационного воспаления.

    Исходы оперативного лечения приведены в табл. 3-5 и рис. 5. Полный и функционально благоприятный результат при своевременном хирургическом лечении может быть получен в 90% наблюдений и выше. В связи со сложностью юридических аспектов заготовки донорских материалов, пандемий вирусных инфекций (СПИД, гепатиты В и С) в последнее время активно используются полимерные материалы. В последние 8 месяцев мы использовали для пластики дна пористый тетрафторэтилен [6, 20]. Результаты наблюдений благоприятные.

    Заключение Для правильной своевременной диагностики контузионных повреждений орбиты, определяющей дальнейшую тактику лечения, необходимо критическое осмысление нарушения функции глазодвигательных мышц и данных лучевой диагностики (компьютерной томографии).

    Особенно актуально это для случаев с полной странгуляцией нижней прямой мышцы в зоне перелома, когда оперативное лечение необходимо провести достаточно рано (в первую неделю после травмы) для предотвращения ее посттравматического пареза.