К вопросу классификации артифакичных отслоек сетчатки

    Отслойка сетчатки (ОС) является одним из тяжелейших заболеваний органа зрения и нередко при отсутствии лечения приводит к необратимой слепоте [4] и инвалидности в молодом и трудоспособном возрасте. Инвалидность больных с ОС составляет до 9% среди всех причин инвалидности по зрению [5].

    Основными причинами ОС являются: дистрофии и разрывы сетчатки, тракции со стороны стекловидного тела и тяжелые травмы глаза, но зачастую данное заболевание — процесс мультифакторный. Среди факторов, предрасполагающих к ОС, выделяют миопическую рефракцию [1, 7, 8], сопутствующую эндокринную патологию, перенесенные операции на глазах (экстракция катаракты, YAG — лазерная капсулотомия) и воспалительные заболевания увеального тракта [11, 14, 25].

    Особую группу пациентов с ОС составляют те больные, которые были прооперированы ранее по поводу катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). ОС при артифакии содействует ряд факторов. К ним относят биомеханические факторы: удаление или ослабление зонуло — хрусталиковой перегородки, формирование дополнительного пространства, приводящего к повышенной статической и инерционной смещаемости стекловидного тела [3], дислокация ИОЛ на глазное дно.

    После неосложненной факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ отслойка сетчатки развивается, по различным данным, у 0,31 — 2,0% [9, 11, 25] в сроки от 1 до 7 лет после операции по поводу катаракты [9, 10].

    Цель — ввести классификацию ОС, возникших после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ.

    Материал и методы

    Проведен обзор данных отечественной и зарубежной литературы по вопросу возникновения ОС у пациентов после хирургии катаракты с имплантацией ИОЛ.

    Результаты и обсуждение

    Учитывая малую освещенность вопроса ОС после хирургии катаракты, нами предложена классификация артифакичных ОС с учетом их причин и патогенеза. В предложенной классификации можно выделить три группы ОС:

    1. ОС, возникшие в результате тракционного синдрома и пролиферативной витреоретинопатии (ПВР). К тракционному синдрому могут привести следующие факторы. Во — первых, интраоперационное повреждение задней капсулы хрусталика. Данное осложнение, вероятно, стимулирует отслойку задней гиалоидной мембраны [9]. При этом наблюдается дестабилизация всего остова стекловидного тела [20, 23], что ведет к возникновению ПВР и впоследствии — к ОС. Разрывы задней капсулы хрусталика могут возникать ятрогенно в ходе операций и при травматических катарактах. Во — вторых, при развитии послеоперационного воспалительного процесса происходит экссудация в стекловидное тело, что ведет к развитию ПВР, тракционному синдрому и ОС.

    ПВР — основное осложнение глазной хирургии и травмы заднего сегмента глазного яблока — многостадийный процесс, приводящий к тракционной и регматогенно — тракционной ОС. Основную роль в патогенезе ПВР отводят иммуномедиаторам: «факторам роста» и цитокинам [2] — PDGF, VEGF и PEDF. Экспрессия PDGF повышается при нарушении баланса в результате воспаления, ишемии, гипоксии, гипертромбинемии, увеличении уровня эстрогенов [19]. Синтез VEGF повышается при гипоксии, у больных с ПРВ [13]. PEDF тесно связан с VEGF. Нарушение баланса между ними является причиной развития ПВР [2].

    2. ОС, возникшие в результате дислокации ИОЛ на глазное дно. Дислокация ИОЛ может произойти интраоперационно вследствие избыточно широкого капсулорексиса с повреждением передних порций связочного аппарата хрусталика; неадекватно высокого аспирационного давления вакуума и излишне активной ирригации; травматичной имплантации ИОЛ [6, 21, 22, 24, 27, 30].

    Чаще дислокации ИОЛ на глазное дно вместе с капсульным мешком (КМ) происходят в послеоперационном периоде. К причинам относят нарушение целостности связочного аппарата хрусталика, возникшее в результате травмы глазного яблока или спонтанно без видимых причин [12, 15, 22, 30].

    Спонтанная дислокация ИОЛ с КМ на глазное дно может произойти в результате полного разрыва хрусталиковых связок при наличии предрасполагающих к ослаблению связочного аппарата хрусталика факторов: преклонный возраст пациентов, хронический увеит, псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) [12, 15, 17]. Разрыв связок может провоцироваться следующими факторами: хрупкостью хрусталиковых связок при наличии у пациентов ПЭС [26]; помутнением и сокращением передней капсулы хрусталика, приводящими к тракционному натяжению хрусталиковых связок [12, 16, 17]; трехсоставным типом имплантируемой ИОЛ [6]; увеличением суммарной массы ИОЛ+КМ вследствие развития помутнений задней капсулы хрусталика [28]; проведением YAG — лазерной капсулотомии [6, 29].

    3. ОС, возникшие самостоятельно после экстракции неосложненной катаракты с имплантацией ИОЛ, в том числе после рефракционной замены хрусталика. Основными факторами риска, способствующими развитию ОС у данной группы пациентов с артифакией, являются: периферическая хориоретинодистрофия, миопическая рефракция [7, 9, 10].

    Выводы

    Предложенная классификация содержит необходимую информацию о причинах и патогенезе артифакичных ОС. Данная классификация компактна и представляется нам удобной. Однако необходимо дальнейшее изучение других возможных причин и патогенетических механизмов развития ОС после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ.