Требования к качеству зрения у пациентов пресбиопического возраста, даже несмотря на наличие катаракты, ведущих активный образ жизни, в современном мире постоянно возрастают. В связи с этим получили распространение интраокулярные линзы (ИОЛ) «премиум-класса»: торические – для коррекции роговичного астигматизма, мультифокальные – обеспечивающие хорошую остроту зрения на различных дистанциях, торические мультифокальные – объединяющие в себе возможности вышеперечисленных ИОЛ [1, 4, 8, 9]. Применяя ИОЛ «премиум-класса» у таких пациентов, врач берет на себя большую ответственность не только за качество проведенной операции, точность расчета оптической силы ИОЛ, попадания в целевую рефракцию, но и за достижение удовлетворенности пациента результатом вмешательства.
Известно, что к ИОЛ «премиум-класса» существует период адаптации, который, при ошибке в расчете оптической силы ИОЛ, может отрицательно сказаться в виде «упущенного времени», не позволяя, даже в случае идеально проведенного повторного вмешательства, достичь адекватной адаптации к новой оптической системе глаза [4]. При этом послеоперационные рефракционные нарушения могут быть связаны как с недостаточной точностью дооперационного обследования, так и с хирургическими навыками врача [1, 2, 5]. Результатом этого является появление у пациента зрительного дискомфорта и трудностей в выполнении повседневной работы и профессиональной деятельности. В связи с этим возникает необходимость в повторных оперативных вмешательствах, которые провоцируют стрессовое состояние пациента и врача, а также дополнительные финансовые затраты.
Существует несколько способов коррекции рефракционных нарушений после имплантации ИОЛ. Первый выполняется при имплантации торических ИОЛ и ротации оси цилиндра более 10°, существенно снижающей зрительные функции. Способ заключается в репозиции интраокулярной линзы путем ее мануального разворота в капсульном мешке в первые несколько суток после операции [2].
Другой способ заключается в имплантации дополнительной ИОЛ по методике «piggy-back», что представляет трудности в реализации у пациентов с мультифокальными торическими ИОЛ.
Еще один способ состоит в замене ИОЛ на другую ИОЛ необходимой оптической силы, что сопровождается значительной хирургической травмой для глаза и формированием индуцированного астигматизма при неминуемом расширении хирургического доступа для удаления первой линзы.
Перспективным методом коррекции рефракционных нарушений после имплантации ИОЛ «премиум-класса» можно рассматривать применение эксимерлазерной кератоабляции, являющейся наименее инвазивной и наиболее безопасной и предсказуемой методикой из всех вышеперечисленных [6].
Согласно теории Roberts C., после формирования роговичного клапана коллагеновые волокна сокращаются к периферии, что приводит к уплощению центра роговицы еще до абляции и может реализоваться в изменении рефракции [6]. Подтверждение этой теории было отражено в работе отечественных ученых [3], рекомендующих при докоррекции эксимерным лазером рефракционных нарушений после имплантации ИОЛ, в целях более точного попадания в целевую рефракцию, соблюдать интервал в одну неделю между формированием клапана и абляцией.
Цель – оценка клинико-функциональных результатов эксимерлазерной докоррекции рефракционных нарушений после имплантации мультифокальной торической ИОЛ.
Материал и методы
Рис. 3. Кератотопограмма на 1 сутки после операции
Рис. 4. Кератотопограмма через 1 мес. после операции
Для оценки состояния зрительных функций было проведено комплексное обследование, включающее визометрию с коррекцией и без, вдаль и вблизи, рефрактометрию, кератометрию (Topcon KR-8900, Япония), пневмотонометрию, определение бинокулярного зрения, ультразвуковую пахиметрию, А- и В-сканирование, кератотопографию (TMS-4, Tomey, Япония), исследование переднего отрезка глаза с помощью Scheimpflug-камеры «Pentacam-HR» (Oculus, Германия), биомикроскопию и ультразвуковую биомикроскопию, осмотр глазного дна линзой Гольдмана.
Для коррекции рефракционных нарушений была выполнена операция Laser-Assisted in Situ Keratomileusis (LASIK) в два этапа: на первом производили только формирование роговичного клапана с помощью микрокератома Zyoptix (Bausch&Lomb, США) с головкой «120» с размещением ножки клапана на 9 часов для того, чтобы оставить интактной зону послеоперационного рубца роговицы, сформированного для удаления катаракты. Второй этап операции производился через 1 неделю после повторного измерения оптометрических параметров глаза для уточнения расчетных параметров рефракционных нарушений, требующих коррекции. Во время этого этапа производили подъем роговичного клапана и эксимерлазерную кератоабляцию в соответствии с рассчитанными параметрами.
Схема послеоперационных медикаментозных назначений включала инстилляции антибиотика (тобрамицин) в течение недели, стероидного противовоспалительного препарата (дексаметазон) и слезозаметителей при необходимости в течение двух-трех месяцев (препараты гиалуроновой кислоты).
Послеоперационное обследование с повторением всего объема предоперационной диагностики проводилось в сроки 1 сутки и 1 мес. после операции.
Результаты и обсуждение
При поступлении острота зрения вдаль OD: 0,3 cyl -1,75D ax 95°=0,9; OS=1,0; острота зрения вблизи OD: 0,2 sph+2,5D cyl +1,5D ax 175°=0,8; OS=1,0; кератометрия (Topcon KR-8900, Япония) OD: 44,25/45,50 ax 78°; OS: 44,50/45,50 ax 95°; кератотопограмма OD представлена на рис. 1 и свидетельствует о наличие прямого роговичного астигматизма в 1,61 дптр. Суммарный обратный миопический астигматизм правого глаза свидетельствует об ошибке в расчете и расположении оси цилиндра имплантированной торической ИОЛ.
Внутриглазное давление (ВГД) OD – 13 мм рт.ст.; OS – 16 мм рт.ст.; длина глаза OD – 23,01 мм; OS – 22,52 мм. Биомикроскопия OD: глаз спокоен, роговица прозрачная, послеоперационный рубец на 9 часах, передняя камера глубокая, влага передней камеры прозрачная, ИОЛ центрирована в капсульном мешке, отверстие в задней капсуле, глубжележащие структуры без патологических изменений. OS – без особенностей. Ультразвуковая пахиметрия в центре: OD=596 мкм, OS=580 мкм. В-сканирование OU: оболочки прилежат, единичные плавающие помутнения в стекловидном теле. Ультразвуковая биомикроскопия OD: ИОЛ в капсульном мешке, центрирована, цинновы связки на всем протяжении сохранны, признаки дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» не выявлены (рис. 2). Исследование переднего отрезка глаза с помощью Scheimpflug камеры «Pentacam-HR» (Oculus, Германия) OD: данные за кератэктазии не выявлены. При проведении субъективной оценки качества зрения по оригинальному опроснику, составленного сотрудниками отдела лазерной рефракционной хирургии ФГБУ «МНТК «МГ» и состоящего из 15 вопросов с 5 развернутыми вариантами ответа, при ответе на заключительный вопрос «Как вы оцениваете свою социальную активность (занятие спортом, профессиональные особенности, внешний вид, хобби) на сегодняшний день?» был дан ответ «1» (1 из 5 баллов) – «Моя социальная активность низкая из-за имеющегося у меня зрения». В целом получено 40 из 75 баллов.
Оба этапа операции прошли без осложнений.
На первые сутки после второго этапа операции OD роговица прозрачная, послеоперационный рубец без особенностей, острота зрения вдаль 0,9, вблизи без изменений, кератометрия (Topcon KR-8900, Япония) 42,25/45,25 ax 85°, кератотопограмма представлена на рис. 3. Через 1 мес. после второго этапа операции OD роговица прозрачная, послеоперационный рубец без особенностей, острота зрения вдаль 1,0, вблизи 0,5 sph+1,5=1,0, кератометрия (Topcon KR-8900, Япония) 42,25/45,25 ax 86°; кератотопограмма представлена на рис. 4. Субъективно пациентка отметила улучшение зрения вдали и вблизи, отсутствие бинокулярного двоения, восстановление возможности водить автомобиль, в том числе в ночное время. При ответе на вопрос «Как вы оцениваете свою социальную активность (занятие спортом, профессиональные особенности, внешний вид, хобби) на сегодняшний день?» был дан ответ «4» (4 из 5 баллов) – «Я практически не испытываю ограничений в жизни, связанных с моим зрением». В целом по оригинальному опроснику оценки качества зрения получено 55 из 75 баллов.
Заключение
Исходя из того, что в данном клиническом случае после формирования клапана роговицы не было отмечено значительного изменения преломляющей силы роговицы, способного повлиять на результаты операции, для сокращения сроков лечения и реабилитации пациента, вероятно, целесообразным было бы проведение эксимерлазерной операции с Целью докоррекции рефракционных нарушений после имплантации ИОЛ, в один этап. При обследовании через 1 мес. после операции ЛАЗИК необходимость в очковой коррекции правого глаза для близи осталась, хотя и снизилась до 1,5 дптр, что возможно, является следствием суммирования аббераций получившейся сложной оптической системы «послеоперационная иррегулярная роговица – торическая мультифокальная ИОЛ», или результатом «упущенного времени» и церебральной дезадаптации к данному виду оптической коррекции. Вместе с тем, что острота зрения вблизи на 30 сутки существенно улучшилась по сравнению с 1 сутками, это актуализирует продолжение динамического контроля с оценкой данного параметра в отдаленном послеоперационном периоде.
Таким образом, эксимерлазерную субламеллярную кератоабляцию можно рекомендовать как метод оптической реабилитации пациентов с рефрационными нарушениями после имплантации ИОЛ «премиум-класса».
