К вопросу о хирургическом лечении макулярных разрывов

    Одной из довольно распространенных офтальмопатологий центрального отдела сетчатки у по жилых пациентов (чаще всего у женщин старше 65 лет) в настоящее время является идиопатический макулярный разрыв (ИМР), который вызывается преимущественно вертикальными тракциями стекловидного тела (СТ) и визуализируется в виде округлого макулярного дефекта [1–6]. О макулярном или «сенильном» разрыве офтальмологи знали давно — еще с 1869 года (Н. Кnарр), рассматривали его как дегенеративный процесс, который приводил к атрофии сетчатки с формированием в последующем разрыва макулы. Впервые J.D. Gass установил связь макулярного разрыва (МР) с тангенцальной тракцией СТ в области fovea. Опираясь на эту концепцию, в 1988 году он предложил первую классификацию МР с выделением 4 стадий заболевания, которая впоследствии подвергалась неоднократным модификациям, в частности, была усовершенствована в соответствии с данными оптической когерентной томографии [7]. В настоящее время используется анатомическая классификация ИМР, которая основывается на данных ОКТ и была опубликована в 2013 году [8].

    Снижение остроты зрения является основным из симптомов ИМР. В частности, пациенты предъявляют жалобы на искажение предметного зрения, появление пятна в центральном поле зрения, метаморфопсии, микроморфопсии, отмечают снижение свето- и цветовосприятия. Функциональные нарушения в макулярной области, как правило, выявляют с помощью компьютерной периметрии, а основным методом диагностики ИМР в настоящее время является ОКТ, причем для измерения диаметра МР важно правильно выбрать ОКТ-скан, на котором определяются максимальные размеры. Это очень важно, т.к. исходные размеры МО, в значительной мере служат прогностическим критерием анатомического и функционального результатов лечения.

    Реально действенным методом лечения ИМР является хирургический, причем первые положительные визуальные результаты были получены N.E. Kelly и R.T. Wendel [9] в 1991 году (до этого проводилась лазеркоагуляция сетчатки вокруг МО для предотвращения увеличения его в диаметре и развития отслойки сетчатки) после того, как они применяли витрэктомию с удалением задней гиалоидной мембраны и последующей газовой тампонадой. Данный метод лечения является «золотым стандартом», он способствует предотвращению трансретинального тока субретинальной жидкости и выворачиванию краев отверстия, сближая их и таким образом закрывая МР в зависимости от его размера в 85–95 % случаев [5]. Проблему, как правило, составляют большие макулярные дефекты — диаметром более 400 мкм, которые часто рецидивируют, требуя повторных вмешательств.

    Для повышения анатомо-функциональных результатов, а также безопасности хирургического лечения в виде уменьшения осложнений, был модифицирован не только первоначальный метод, но и разработано несколько новых подходов к лечению МО. Так, в настоящее время широко применяется микроинвазивная техника с уменьшенным калибром витреоретинальных инструментов 25–27 Ga (0,455–0,361 мм), что привело к уменьшению травматизации тканей глаза и сокращению времени постоперационной реабилитации пациентов. Также предложены модифицированные методики витрэктомии, например, с пилингом внутренней пограничной мембраны (ВПМ) [6], хотя отдельные авторы высказываются против данной манипуляции [10], со сближением краев макулярного отверстия пинцетом [11] или посредством вакуумной аспирации [12], а также дугообразной ретинотомии [13].

    Для тампонады витреальной полости были предложены длительно действующий газ (C3F8), силиконовое масло (СМ) с позиционированием больных лицом вниз в течение недели или даже более. Очевидные недостатки этого привели в последнее время к применению газов среднего (C2F6) и короткого (SF6) действия с возможным использованием воздуха и сокращениям сроков или отсутствию требований к соблюдению вынужденной позиции пациентов в раннем послеоперационном периоде [14–17]. Исследования показали, что положение лицом вниз для пациента является необходимым условием для успешного закрытия, главным образом, больших макулярных дефектов — диаметром более 400 мкм [18].

    Для облегчения пилинга ВПМ и визуализации структур витреомакулярного интерфейса предложено применять контрастирующие вещества (индоцианиновый зеленый, суспензия триамцинолона ацетонида и менее токсичные для ПЭС и глиальных клеток — бриллиантовый синий и трипановый синий), что делает данную процедуру менее травматичной и надежной для достижения хорошего анатомического результата [19–21]. И все же, лучше проводить пилинг ВПМ без контрастирующих веществ, используя оптимальные эндоосветители для качественной визуализации мембраны [22]. С целью уменьшения травматичности некоторые авторы [23] используют механическое отделение мембраны от фовеолы без окрашивания и витрэктомии под контролем интраоперационной ОКТ.

    Пилинг ВПМ связан с риском травматизации сетчатки и требует от хирурга высокой квалификации. В научной литературе приводятся его зафиксированные в ряде случаев отрицательные стороны, как-то: медленное и неполное восстановление электроретинограммы, развитие ятрогенной пункционной хориоретинопатии, появление дефектов поля зрения и др. [24–28]. Тем не менее, большинство офтальмохирургов считают, что он все же необходим, т.к. способствует более плотному сопоставлению краев разрыва, устранению тангенциальных тракций, обеспечивает полное удаление эпиретинальной мембраны (ЭРМ) и значительно увеличивает эластичность сетчатки [4, 6, 18, 29]. С классической его методикой в виде кругового механического отслаивания ВПМ от подлежащих слоев с последующим удалением единым блоком довольно широкое распространение получили варианты с применением инвертированного или свободного лоскута ВПМ [30–33].

    Поиск более щадящих методов лечения ИМР привел к появлению методик фармакологического и пневматического витреолизиса [34–36], с использованием аутоплазмы [37] или аутокрови [38], а также трансформирующего фактора роста бета [39] в качестве биологического клея. Интерес представляет малотравматичная методика закрытия МР с помощью аппликации богатой тромбоцитами плазмой крови (БоТП, Platelet Rich Plasma — PRP) [8, 40].

    Оригинальный хирургический способ с помощью трансплантации фрагмента передней или задней капсулы хрусталика для лечения ИМР различной этиологии (в т.ч. рецидивирующих), не поддающихся закрытию стандартными методами, предложили S.N. Chen и C.M. Yang [41]. Он включает витрэктомию, удаление задней гиалоидной мембраны, пилинг ВПМ, формирование лоскута из передней капсулы хрусталика путем кругового капсулорексиса на этапе факоэмульсификации катаракты (ФЭК). К сожалению, данных исследований, доказывающих эффективность этой методики нет, об этом, в частности, можно судить по отсутствию дальнейших публикаций. Возможно, это связано с тем, что существенным недостатком данной техники является травматизация тканей сетчатки при механическом заправлении капсулы хрусталика под края макулярного разрыва с помощью инструмента, что в ряде случаев приводит к возможному увеличению площади разрыва макулы и повышению риска развития отслойки сетчатки. Также из-за деформации сетчатки капсулой хрусталика вследствие натяжения периферии при заправлении ее края под разрыв, нередко возникают метаморфопсии, приводящие к снижению и искажению зрения. Кроме того, ограничением для широкого применения данного способа является то обстоятельство, что для его использования необходимо также удалить нативный хрусталик.

    Указанные выше недостатки были учтены М.М. Бикбовым и др. [42], которые предложили укладывать лоскут из капсулы собственного хрусталика после проведения ФЭК на поверхность макулярной области, перекрывая зону разрыва диаметром 3–5 мм для закрытия ИМР, с последующим введением ПФОС на поверхность лоскута для его расправления. ПФОС удаляют максимум через сутки с заполнением витреальной полости газовоздушной смесью. Данным методом прооперировано 5 пациентов: мужчин — 3 (62,5 %), женщин — 2 (37,5 %).

    У всех пациентов были диагностированы ИМР IV стадии и осложненная катаракта. Предложенный способ комбинированного хирургического лечения макулярных разрывов большого диаметра при осложненной катаракте обеспечил высокий и стабильный морфофункциональный результат у всех пациентов и может являться методом выбора при лечении пациентов с этой сочетанной патологией.

    Таким образом, как свидетельствуют данные научной литературы, хирургическое лечение (с применением витрэктомии, пилинга ВПМ, тампонады витреальной полости газом средней длительности действия) малых и средних МР, как правило, высокоэффективно. Проблему же в виде довольно большого числа рецидивов, вызывает результативность хирургического лечения МР большого диаметра, при которых чаще всего в последние годы применяют методики перевернутого лоскута или аппликации богатой тромбоцитами плазмы крови.

    При этом следует отметить отсутствие единого мнения по вопросу выбора тактики рецидивирующих макулярных отверстий [43]. В связи с этим, разработка новых, более эффективных методов закрытия ИМР больших размеров остается актуальной проблемой витреоретинальной хирургии.

    

    Информация об авторах

    Оренбуркина Ольга Ивановна — кандидат медицинских наук, заведующая лабораторией хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции Уфимского НИИ глазных болезней БГМУ Минздрава России, linza7@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-6815-8208;

    Бабушкин Александр Эдуардович — доктор медицинских наук, заведующий отделом научных исследований Уфимского НИИ глазных болезней БГМУ Минздрава России, virologicdep@mail.ru, https:// orcid.org/ 0000-0001-6700-0812.

    About authors

    Orenburkina Olga Ivanovna — Candidate of Medical Sciences, Head of the Laboratory of Lens Surgery and Intraocular Correction of the Ufa Research Institute of Eye Diseases of the BSMU of the Ministry of Health of Russia, linza7@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-6815-8208;

    Babushkin Alexander Eduardovich — Doctor of Medical Sciences, Head of the Scientific Research Department of the Ufa Research Institute of Eye Diseases of the BSMU of the Ministry of Health of Russia, virologicdep@mail.ru , https://orcid.org / 0000-0001-6700-0812.

    Вклад авторов:

    О.И. Оренбуркина: сбор и обработка материала, написание текста, концепция и дизайн исследования;

    А.Э. Бабушкин: консультирование, редактирование, написание текста.

    Authors' contribution:

    O.I. Orenburkina: collection and processing of the material, writing the text, concept and design of the study;

    A.E. Babushkin: consulting, editing, writing the text.

    Финансирование: авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Конфликт интересов: отсутствует.

    Financial transparency: authors have no financial interest in the submitted materials or methods.

    Conflict of interest: none.

    Поступила: 09.09.2022 г.

    Переработана: 30.09.2022 г.

    Принята к печати: 03.10.2022 г.

    Originally received: 09.09.2022

    Final revision: 30.09.2022

    Accepted: 03.10.2022