К вопросу о клинической классификации диабетической ретинопатии

     На основании сравнительного анализа существующих классификаций диабетической ретинопатии (ДР) в этой работе мы попытались определить и обосновать наиболее адекватную систематизацию диагностических признаков для патогенетически ориентированного выбора метода и тактики лечения в каждом конкретном случае.

    Ретроспектива изучения данной проблемы относится к 1968 году, когда группа международных экспертов впервые инициировала предложение о необходимости систематизировать и классифицировать офтальмоскопические проявления ДР для выбора тактики лечения и определения прогноза течения заболевания [1-2]. В разработанной авторами классификации впервые были стандартизированы основные признаки ДР (рис. 1).

    Однако, уже в ближайшие годы опыт применения предложенной классификации показал необходимость более глубокого диагностического анализа глазных проявлений сахарного диабета. В 1978 году классификация была взята за основу и использована в исследовании Diabetic Retinopathy Study Research Group (DRS, 1978), которая состояла из анализа стереофотографий. В 7 стандартных зонах сетчатки с эталонами выделяли следующие зоны: 1 зона – диск зрительного нерва (ДЗН) в центре, 2 – макулярная область (МО) в центре и 3 – темпоральней макулы, а также выделялись 4 – верхне-височная, 5 – нижне-височная, 6 – верхне-носовая и 7 – нижне-носовая зоны [3]. Несмотря на то, что данная классификация оказалась достаточно точной, она не получила широкого распространения из-за технической сложности аппаратуры для фоторегистрации, необходимости специально обученного персонала и компьютера со специальной программой для интерпретации полученных данных.

    В 1991 году Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) одобрила классификацию ДР, предложенную E. Kohner и M. Porta, в основу которой легла последовательность структурных изменений на глазном дне, при исследовании методом прямой офтальмоскопии [4-6]. Согласно данной классификации выделяют 3 стадии ДР:

    • непролиферативная ДР: микроаневризмы (МА), микрогеморрагии, экссудативные очаги, отёк сетчатки (рис. 2-3);

     • препролиферативная ДР: венозные аномалии - чёткообразность, извитость венул, наличие петель, удвоение, наличие большого количества твёрдых «ватных» экссудатов, интраретинальных микрососудистых аномалий (ИРМА), множества крупных ретинальных геморрагий. Правило «4–2–1» – множественные кровоизлияния в сетчатку в четырех квадрантах, венозные аномалии в двух квадрантах и ИРМА хотя бы в одном квадранте – высокий риске развития пролиферативной стадии ДР (рис. 4 а- б);

    • пролиферативная ДР (ПДР) характеризуется появлением неоваскуляризации ДЗН и/или других отделов сетчатки, наличием частичного или тотального кровоизлияния в стекловидное тело (СТ) – гемофтальма вследствие разрушения новообразованных сосудов, преретинальных геморрагий, распространением неоваскуляризации (НВ) по ретинальной поверхности задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) с ее последующей пролиферацией (появлением фиброза и признаков глиоза I-IV степени) и образованием соединительной ткани (швартообразование / фиброглиальная ткань / заднегиалоидная пролиферация и т.д.), образованием витреоретинальных тракций, тракционной отслойки сетчатки (ТОС), развитием рубеоза радужки и вторичной глаукомы (рис. 5 а-в).

    Несмотря на то, что данная классификация ДР является простой и, в целом, удобной для применения в повседневной практике, она также имеет ряд существенных недостатков. Так, в ней только перечисляются стадии ДР и ее клинические проявления, но нет подразделения их на подстадии. Это существенно затрудняет выбор адекватной тактики лечения, в частности, хирургической. В результате этого, пациентам с разной по тяжести клинической картиной ставится один и тот же диагноз, но проводится разное лечение. Так, например, при ПДР только с неоваскуляризацией золотым стандартом лечения является панретинальная лазеркоагуляция сетчатки (ПРЛКС) [7-10]. Однако, при ПДР с заднегиалоидной пролиферацией показана витрэктомия (ВЭ) [11-13].

    В ходе крупного многоцентрового исследования Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS, 1991) была опубликована итоговая шкала тяжести ДР, которая со временем стала известной как классификация ETDRS [10]. Данная классификация является модификацией Airlie House, также основанной на анализе стереофотографий в 7 стандартных зонах глазного дна. Отличительной чертой является то, что ETDRS классифицирует ДР на 11 комплексных стадий в пределах от 10-го уровня (отсутствие ретинопатии) до 90-го уровня (глазное дно не офтальмоскопируется даже фрагментарно) [14] (табл. 1)

     По данным зарубежной печати, все последующие шкалы градации ДР (Международная классификация ДР, Международная клиническая шкала тяжести ДР, предложенная Американской академией офтальмологии в 2002 г., EURODIAB IDDM Complications Study, 1989-1991 гг. и др.), являются модифицированными вариантами итоговой классификации ETDRS [14-16].

    Также в ходе исследования ETDRS был предложен термин «клинически значимый макулярный отёк», определяемый по наличию любого из трёх признаков [17]:

    1) утолщение сетчатки в пределах до 500 мкм (1/3 ДЗН) от анатомического центра макулы (рис. 6 а)

    2) формирование «твёрдых» экссудатов в центре макулы или в пределах 500 мкм от него с отёком сетчатки (причём отёк может локализоваться вне 500 мкм окружности) (рис. 6 б);

    3) наличие утолщения сетчатки площадью, равной площади ДЗН, в зоне от 500 до 1500 мкм от анатомического центра макулы [18-19] (рис. 6 в)

    Выделяют следующие клинические формы диабетического макулярного отека (ДМО) [16, 20-23]:

    • фокальный (гиперпроницаемость капилляров, связанная с изолированным прорывом внутреннего гематоофтальмического барьера и нарушением ауторегуляции);

    • диффузный (то же, что при фокальном в сочетании с нарушением наружного гематоофтальмического барьера);

    • тракционный (нарушение витреоретинальных взаимоотношений или плотности внутренней пограничной мембраны сетчатки);

    • ишемический отёк (микроокклюзия капилляров).

     Классификация ETDRS по сей день широко применяется в научных исследованиях и публикациях, однако ее применение затруднено в повседневной практике, что обусловлено наличием специфического диагностического оборудования и обученного медицинского персонала [24]. Данная классификация в полном объеме показывает всю тяжесть микрососудистых изменений, нарушений липидного обмена, процесс НВ сетчатки и геморрагических осложнений при ДР, однако, гораздо в меньшей степени отражает тяжесть ПДР с вовлечением в патологический процесс СТ – пролиферативную витреоретинопатию (задне- и переднегиалоидная пролиферация / швартообразование, тракционное воздействие на сетчатку, ТОС и т.д.) [25]. В связи с этим, сформировалось мнение о том, что классификация ETDRS наилучшим образом подходит для лечения ДР на ранних стадиях заболевания, т.е. в основном, для «лазерных» хирургов.

     В 2015 году группой отечественных авторов (И.Б. Медведев с соавт.) была предложена классификация, основанная на собственных наблюдениях и результатах крупных многоцентровых исследований (ETSRS 1978, 1991; Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy (WESDR), 1989 и DRS, 1978), в которую была заложена основа для понимания закономерностей прогрессирования ДР и ДМО, факторов риска этих состояний и подходов к их лечению [26] (табл. 2).

    Преимуществом предложенной классификации является наличие шкалы, отражающей прогностическую градацию рисков развития ПДР, сроков для контрольных осмотров, стандартов лечения. Вместе с тем следует отметить, что указанные показатели мало чем отличаются от предыдущих и отраженных в ETSRS (1978, 1991); WESDR (1989) и DRS (1978). К недостаткам данной классификации нужно отнести чрезмерное фокусирование на геморрагических осложнениях и ПРЛКС, в меньшей степени - на вовлеченности в патологический процесс СТ, в частности, ЗГМ, а также общих показаниях к лазерному и хирургическому лечению.

    Что же касается «хирургической» классификации ДР, то в 1987 г. P. Kroll et al. приняли решение выделить ПДР в виде самостоятельной классификации поражения органа зрения при СД [27]. Исходя из того, что СТ и, в частности, ЗГМ играет важную роль в развитии ПДР, он изменил этот термин на «пролиферативную диабетическую витреоретинопатию» (ПДВР), а в качестве аналога использовал классификацию пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) [28, 29]. Впервые классификацию ПВР предложило «Ретинальное общество США» в 1983 году, согласно которой выделяются 4 стадии в зависимости от состояния задних слоев СТ и сетчатки, в частности, видов ее отслойки [30].

    Модифицированная классификация ПДВР выглядит следующим образом: [12, 31]:

    ПДВР – А: помимо микрососудистых изменений (МА, микрогеморрагии, ИРМА и др.) имеется НВ сетчатки и/или ДЗН, пролиферативные изменения ЗГМ (фиброглиальная ткань/пролиферация). При этой стадии сетчатка полностью прилежит (рис. 7 а-б).

    ПДВР – В: характеризуется сокращением ЗГМ, которая в местах плотного контакта с сетчаткой приводит к её локальной тракционной отслойке (рис. 8 а). Если локальная ТОС происходит к носу от ДЗН, то эта стадия обозначается, как «ПДВР-Bn» (рис. 8 б). Если пролиферативные изменения и локальная ТОС в височной области (по ходу верхней и/или нижней сосудистой аркад), то эта стадия обозначается, как «ПДВР-Bt» (рис. 8 в). Особенностью данной стадии является не вовлеченность в процесс МО (без ее отслойки).

    ПДВР – С: в этой стадии ТОС классифицируется по квадрантам и распространяется на МО (рис. 9). В соответствии с числом квадрантов отслоенной сетчатки и МО выделяются подстадии от С1 до C4 (рис. 9 a-г).

    Классификация P. Kroll et al. [32] даёт достаточно полную клиническую информацию, необходимую именно для витреоретинального хирурга, к тому же она относительно проста в применении. Однако и в этой классификации есть недочёты. В ней учитываются только основные, осложняющие процесс пролиферативные факторы, такие как НВ, вовлеченность в процесс СТ (в частности, ЗГМ), тогда как основное внимание направлено на ТОС и отслойку МО. Данная классификация также не характеризует процесс пролиферативного изменения ЗГМ вследствие присоединения признаков фиброза и глиоза. Вместе с тем, наличие фиброглиальной ткани не всегда сопряжено с ТОС и отслойкой МО, но требует витреоретинального вмешательства. Другими словами, классификация ПДВР по P. Kroll et al. (1987) больше подходит для поздних (далеко зашедших) стадий ПДР.

     В 1992 году Л.А. Кацнельсоном была предложена классификация ДР, в той или иной степени раскрывающая пролиферативную стадию ДР, а именно, изменение ЗГМ вследствие пролиферативного процесса [33]. Применение данной классификации больше подходит для хирургического лечения ПДР. Кроме того, в данной классификации была определена степень глиоза по F.A. L'Esperance, что делает ее особенно эффективной в использовании [34].

    Согласно классификации Л.А. Кацнельсона (1992) выделяют следующие стадии ДР:

    1. Препролиферативная форма:

    а) васкулярная; б) экссудативная фаза (с отеком макулы или без);

    в) геморрагическая или экссудативно-геморрагическая фаза;

    2. Пролиферативная форма:

    А. с неоваскуляризацией;

    В. с глиозом (фиброглиальная ткань, шварта и т.д.) I, II, III, IV степени – по F.A. L'Esperance:

    I степень – участки глиоза располагаются на сетчатке или в средней части сосудистых аркад, не захватывающие ДЗН (рис. 10 а);

    II степень – глиоз распространяется на ДЗН (рис. 10 б);

    III степень – глиоз захватывает ДЗН и области сосудистых аркад (рис. 10 в;

    IV степень – циркулярные полосы глиоза, захватывающие ДЗН, сосудистые аркады, и височные межаркадные зоны сетчатки (рис. 10 г);

     С. с тракционной отслойкой сетчатки.

    Данная классификация получила широкое применение в России, ее использование в витреоретинальной хирургии по поводу ПДР осуществляется и в настоящее время. По мнению некоторых авторов, недостатком данной классификации является необходимость проведения флуоресцентной ангиографии (ФА) при препролиферативной форме ДР и в пролиферативной «А» стадии. Применение ФА требует обученного персонала, носит инвазивных характер и имеет ряд противопоказаний и осложнений [26, 35]. Наличие глиоза (Б) и ТОС (В) являются прямыми показаниями для проведения витреоретинального вмешательства [36]. Еще одним недостатком данной классификации является то, что стадия «С» не отражает тяжесть, характер и распространённость ТОС, а только указывает ее наличие.

    Соответствие сравниваемых классификаций по отношению к стадии ДР представлены в таблице 3.

    Таким образом, проведя сравнительный анализ преимуществ и недостатков наиболее часто используемых классификаций диабетической ретинопатии, мы пришли к следующему заключению. Классификация и клинические проявления не- и препролиферативных стадий ДР в наиболее полном объёме отражены в модифицированной классификации ETDRS (1991). Возможность её применения в повседневной практике достаточна для проведения адекватного медикаментозного, лазерного и хирургического (в виде интравитреальных инъекций) лечения. Для более объемного хирургического лечения пациентов с ДР, в частности, с ПДР, по нашему мнению, больше всего соответствуют классификации, предложенные Л.А. Кацнельсоном (1992) и P. Kroll et al. (1987).