Таблица 1 Динамика средних значений клинико-функциональных и гемодинамических показателей до и через месяц после лечения у пациентов сравниваемых групп (M±m)
Таблица 2 Динамика средних значений клинико-функциональных и гемодинамических показателей до и через 3 месяца после лечения у пациентов сравниваемых групп (M±m)
К сожалению, даже эффективное снижение офтальмотонуса не может служить гарантией стабилизации глаукомной оптической нейропатии (ГОН). Офтальмологам хорошо известен факт снижения зрительных функций вследствие прогрессирования глаукомы на фоне нормализованного ВГД, что диагностируется в 18–86% случаев [3, 4]. Изучение альтернативных способов вызывает всё больший интерес исследователей; в частности, нейропротекция представляется одним из наиболее многообещающих направлений лечения и предупреждения прогрессирования этого заболевания.
С этой Целью помимо медикаментозного (антагонисты NMDA-рецепторов, блокаторы кальциевых каналов, антиоксиданты, нейропептиды, ноотропы, пептидные биорегуляторы и др.) используются физиотерапевтический (магнито- и электростимуляция, цветоимпульсная терапия, внутрисосудистое лазерное облучение, иглорефлексотерапия и пр.) и хирургический (реваскуляризирующие, вазореконструктивные, декомпрессионные опероации и т.д.) методы [5–8]. По мнению многих офтальмологов, наиболее оптимальный путь к эффективному лечению прогрессирующей глаукомы с нормализованным офтальмотонусом лежит в подборе нескольких препаратов или методик воздействия на различные звенья патогенеза ГОН, что позволяет усилить нейропротекторный эффект и уменьшить риск нежелательных побочных явлений. Проведение комплексной нейропротекторной терапии в настоящее время считается необходимой частью лечения прогрессирующей ПОУГ с нормализованным ВГД [4, 5]. В связи с этим нами был разработан комбинированный способ лечения глаукомы [9], результаты которого приведены ниже.
Цель
Стабилизация и повышение зрительных функций у больных с прогрессирующей ПОУГ на фоне нормализованного офтальмотонуса и ухудшающимися зрительными функциями путём использования сочетанного медикаментозно-физиотерапевтического воздействия.
Материал и методы
Клинические исследования проведены у 28 пациентов (35 глаз) c диагнозом: ПОУГ II–III стадий с нормализованным офтальмотонусом и прогрессирующим течением, артифакия. Женщин было 18, мужчин – 10. Средний возраст больных 68,8±5,4 лет. У всех больных ВГД было стойко нормализовано (в среднем до лечения оно составляло 18,3 мм рт.ст.) в течение 6–14 месяцев.
Больным было выполнено комбинированное оперативное вмешательство, заключающееся в проведении одновременно факоэмульсификации (ФЭК) в сочетании с антиглаукомной операцией [10]. В качестве последней была использована разработанная нами непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) с циклодиализом (Ц), поскольку гипотензивный результат данного, частично фистулизирующего вмешательства, в отдалённые сроки оказался сопоставим с эффективностью проникающей глубокой склерэктомии при значительно меньшем количестве операционных и послеоперационных осложнений [1, 11]. Следует также указать, что в 25,7% случаев ФЭК была выполнена по предложенному нами способу (Патент РФ № 2331398 от 20.08.2008 г.), который позволяет проводить операцию при ригидном узком зрачке (в частности, в глаукомных глазах), снизить число интра- и послеоперационных осложнений [12, 13].
В основной группе, состоящей из 12 больных (15 глаз), 7 женщин (58,3%) и 5 мужчин (41,7%) в возрасте 62–77 лет (средний возраст – 68,3±5,2 лет), уровень офтальмотонуса в среднем равнялся 18,5±1,9 мм рт.ст. Вторая стадия ПОУГ отмечена в 6 (40,0%) глазах, III – в 9 (60,0%). Лечение прогрессирующей ГОН с нормализованным ВГД в данной группе было проведено предложенным нами способом (патент РФ № 2337651 от 10.11.2008 г.), который состоял в применении импульсного инфракрасного лазерного излучения, пульсирующего широкополосного инфракрасного излучения, пульсирующего красного излучения и постоянного магнитного поля поочерёдно по 1 минуте с частотой воздействия 50 Гц на каждую из 7 рефлексогенных точек, расположенных параокулярно. Для процедуры использовалась офтальмологическая насадка №2 к аппарату «Рикта». Одновременно с первого дня лечения назначали пероральный приём по 1 таблетке (0,1 г) 3 раза в день в течение месяца (препарат энцефабол – ноотроп, повышающий метаболизм ткани головного мозга, улучшающий кровообращение в ишеминизированных участках, их оксигенацию и способствующий нормализации функций клеток нервной ткани).
Во второй (контрольной) группе, куда вошли 16 пациентов (20 глаз), женщин было 11 (68,7%), мужчин – 5 (31,3%). Их средний возраст составил 67,9±4,6 лет (64–79), а уровень ВГД – 18,1±1,7 мм рт.ст. Вторая стадия ПОУГ отмечена в 7 (35,0%) глазах, III – в 13 (65,0%). В течение 10–12 дней пациентам проводилось традиционное лечение: трентал или пентоксифиллин внутривенно капельно по 5 мл (100 мг) на физрастворе через день № 5–6, 1% эмоксипин по 0,5 мл – парабульбарно, витамин В12 (цианокобаламин) – по 1,0 мл (500 мкг), чередуя с витамином С (аскорбиновой кислотой) по 1,0 мл (50 мг) – внутримышечно, внутрь – аевит по 1 капс. (ретинола пальмитад 100 тыс. МЕ и альфа-токоферола ацитата 100 мг) и аспирин по ¼ таблетки на ночь.
Прогрессирование ГОН и эффективность нейропротекторной терапии оценивали по данным визометрии, кинетической и компьютерной периметрии. Также проводили исследование гемодинамических параметров в центральной артерии сетчатки (ЦАС) с помощью ультразвукового дуплексного сканирования с цветным допплеровским картированием на диагностической системе фирмы Sequoia 512 с широкополосным линейным датчиком 5,0–7,5 мГц. При этом оценивали следующие параметры спектра допплеровского сдвига частот: максимальную систолическую скорость (V syst., см/c), конечную диастолическую скорость (V diast., см/с), среднюю скорость кровотока (Vm., см/с), индекс резистентности или индекс сопротивления (RI). Электрофизиологические исследования проводили на приборе Neuropack (Nihon Kohden, Япония). Оценку функционального состояния сетчатки проводили методом электроретинографии.
Остроту зрения, оценку гемодинамических параметров ЦАС и электрофизиологические исследования определяли до лечения, через 1, 3 и 5–6 месяцев после лечения.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Statistica 6.1. Рассчитывали групповые показатели суммарной статистики: среднюю арифметическую величину (М) и ошибку средней (m). Различия считались статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Таблица 3 Динамика средних значений клинико-функциональных и гемодинамических показателей до и через 6 месяцев после лечения у пациентов в сравниваемых группах (M±m)
Таблица 4 Динамика поля зрения у больных нестабилизированной ПОУГ с нормализованным ВГД в сравниваемых группах через 6 месяцев после лечения
Через месяц в обеих сравниваемых группах больных на фоне компенсированного ВГД (в среднем – 18,0±1,1 мм рт.ст.) наблюдалось улучшение изучаемых параметров (табл. 1). В основной группе повышение остроты зрения (в среднем на 0,11±0,02) в результате лечения наступило в 73,3% (11/15). Только в 26,7% случаев (4/15) в 1-й группе острота зрения осталась без динамики и оказалась сопоставимой с аналогичным показателем в контрольной группе – 25,0% (5/20). Положительная динамика поля зрения отмечалась в основной группе несколько чаще, чем остроты зрения – в 80,0% случаев (12/15), причём в среднем его расширение отмечалось на 50±5,2°. Сравнимое значительное (р<0,05) улучшение остроты и поля зрения наблюдалось и в контрольной группе: острота зрения улучшилась (в среднем на 0,10±0,03) в 75,0% (15/20), а поле зрения расширилось на 54±4,8° в 70,0% случаев (14/20). В обеих исследуемых группах было отмечено также достоверное улучшение периметрических показателей (СГПЗ, МD, PSD). Следует отметить, что больные со II стадией ПОУГ оказались наиболее восприимчивыми к лечению и демонстрировали более быстрое и стойкое повышение ОЗ.
Через 3 месяца были осмотрены все пациенты основной и 15 больных (17 глаз) – контрольной группы. При этом, если в эти сроки в основной группе функциональные показатели (острота зрения, MD, PSD) в среднем практически сохранились на достигнутом уровне, а поле зрения даже несколько улучшилось – в 86,7% случаев (13/15), то в контрольной группе все указанные параметры приблизились к исходным, и через 3 месяца они уже существенно не отличались от таковых, имевших место до проведения курса лечения (табл. 2). При этом в сравниваемых группах как спустя месяц, так и через 3 месяца не было отмечено достоверных изменений морфометрических параметров состояния диска зрительного нерва. Через месяц после окончания лечения было зафиксировано лишь незначительное улучшение средних показателей ЗВП, ЭРГ и глазного кровотока в ЦАС по сравнению с исходными данными. Офтальмотонус равнялся в среднем 18,2±1,3 мм рт.ст.
Через 5–6 месяцев удалось обследовать 10 больных (12 глаз) основной группы, из них со II стадией ПОУГ – 5 глаз и с III – 7 глаз, а также 14 больных (16 глаз) контрольной группы: со II стадией ПОУГ (6 глаз) и с III стадией (10 глаз). Данные таблицы 2, в которой отражены средние клинико-функциональные и гемодинамические показатели в сравниваемых группах через 6 месяцев, свидетельствуют, что исследуемые параметры в основной группе к этому сроку также приблизились к исходным (табл. 3). ВГД в среднем – 18,6±1,6 мм рт.ст.
Острота зрения в основной группе сохранилась на исходном уровне (в 5 глазах) или выше его – в 83,3% случаев (5 глаз). Стабилизация (в 5 глазах) или расширение (в 4 глазах) поля зрения, по сравнению с исходным, через 6 месяцев после проведённого лечения была зафиксирована в основной группе в целом в 75,0% случаев (9/12).
В 25,0% случаев периметрические показатели несколько ухудшились (в 2 случаях вследствие прогрессирования катаракты и в 1 случае – ГОН). Динамика поля зрения представлена в таблице 4.
В контрольной группе острота не изменилась (в 10 глазах) или оказалась выше таковой (в 1 глазу) в 68,8% случаев (11/16), а понизилась в 31,2% случаев. При этом поле зрения оставалось стабильным в 62,5% случаев (10/16), тогда как в 37,5% случаев оно сузилось из-за прогрессирования глаукомы (в 5 глазах) и катаракты (в 1 глазу).
Таким образом, достигнутое в ходе лечения улучшение средних периметрических показателей у больных основной группы удерживалось значительно дольше (до 5–6 месяцев), чем у пациентов контрольной (до 3 месяцев). Проведённое исследование подтвердило необходимость разработанного подхода к лечению ГОН с нормализованным ВГД и целесообразность проведения предложенного курса терапии данного заболевания не реже 1 раза в полгода.
Выводы
Предложенный способ лечения глаукомы, заключающийся в одновременном магнито-инфракрасно-лазерном воздействии на рефлексогенные параокулярные точки и приёме ноотропного препарата Энцефабол, неинвазивен, патогенетически обоснован, экономически выгоден и оказывает более высокую и пролонгированную стабилизацию глаукомного процесса в течение 6 месяцев (75,0% случаев), чем традиционная терапия (62,5%). Однако снижение изучаемых клинико-функциональных показателей до исходных через 5–6 месяцев обусловливает целесообразность проведения предложенного курса лечения 2 раза в год.
