К вопросу о патогенезе хронических иридоцилиарных дистрофий. Обзор литературы

    Со второй половины XX в. появилось множество публикаций теоретиков и практиков офтальмологии на тему «так называемых хронических увеитов» [1]. Суть дискуссии состояла в том, считать ли увеопатии воспалительным процессом или разновидностью дистрофий. Несмотря на активный интерес к проблеме, вплоть до настоящего времени некоторые ученые относят ряд синдромов к числу увеитов, другие — к редким формам глаукомы [2, 3]. Мы думаем, решающее слово в определении сути патогенеза этих нозологических форм не сказано до сих пор. Однако группа разнородных синдромов в силу общего согласия были объединены в самостоятельный раздел офтальмологии.

    К концу ХХ в. классификация увеопатий включала десять разновидностей, многие из которых по сей день носят имя автора, опубликовавшего первое клиническое описание.

    • Гетерохромная увеопатия Фукса.

    • Псевдоэксфолиативный синдром.

    • Глаукомоциклитические кризы (синдром Краупа — Познера — Шлоссмана).

    • Синдром пигментной дисперсии.

    • Эссенциальная мезодермальная прогрессирующая дистрофия радужки и роговицы.

    • Прогрессирующая мезодермальная дистрофия радужки Франк — Каменецкого.

    • Прогрессирующая волокнистая дистрофия мезодермального листка радужки (иридошизис).

    • Синдром Чандлера.

    • Ирис — невус — синдром Когана — Ризе.

    • Синдром Ригера.

    По мере появления новых фактов стало понятно, что ряд синдромов, известных в литературе по фамилиям открывших их авторов, является фенотипической разновидностью одного общего синдрома и имеет единый патогенетический механизм возникновения [9]. По этому принципу ряд отдельных синдромов, таких как эссенциальная мезодермальная прогрессирующая дистрофия радужки и роговицы, синдром Чандлера, синдром Когана — Риза, были объединены в один общий иридокорнеальный эндотелиальный синдром.

    Кроме того, в свете новых исследований открылось, что такие синдромы, как синдром Ригера, синдром Франк — Каменецкого, ранее входившие в число увеопатий, по сути таковыми не являются, а относятся к группе наследственных заболеваний, связанных с мезенхимальным дисгенезом.

    Таким образом, к началу XXI в. классификация хронических иридоцилиарных дистрофий окончательно оформилась в пять основных групп заболеваний.

    1. Гетерохромная увеопатия Фукса.

    2. Псевдоэксфолиативный синдром.

    3. Глаукомоциклитические кризы (синдром Краупы — Познера — Шлоссмана).

    4. Иридокорнеальный эндотелиальный синдром.

    5. Синдром пигментной дисперсии.

    Несмотря на то что есть множество теорий на этот счет, нет определенного и общепризнанного понятия об этиопатогенезе данных заболеваний. Достоверно лишь то, что все они составляют одну большую и крайне разнообразную группу синдромов, и только общность некоторых симптомов позволила объединить между собой такие разнородные нозологии, как например, гетерохромная увеопатия Фукса и эссенциальная мезодермальная атрофия радужки.

    Причинами, вызывающими развитие увеопатий, в разные годы и разными авторами считались поражения центральной нервной системы, дефекты развития переднего отрезка глаза, в том числе генетически обусловленные, хронические интоксикации, вторичные дистрофии в исходе воспаления и травм [4, 13]. Ряд авторов поддерживают воспалительную теорию возникновения и развития увеопатий, в частности синдрома Фукса, придавая большое значение хроническим инфекциям, к примеру туберкулезу [4]. Однако большее число исследователей, в частности отечественных, являются сторонниками нейродистрофической теории развития увеопатий и придают основное значение дистрофическим процессам, нарушениям нейровегетативной системы, именуемым «дизартрическим статусом». Среди общих причинных факторов отмечают и наследственность. Именно ее неблагополучие определяет развитие самых тяжелых форм заболеваний. Д.Б. Волошинов (1975) также предположил, что увеопатии относятся к категории полиэтиологичных заболеваний, в основе которых лежат нейровегетативные и нейротрофические расстройства в переднем отделе сосудистой оболочки глаза.

    Патогенез синдрома Фукса наиболее противоречиво освещен в литературе. Согласно более ранним представлениям (Kraupa, 1912; Koeppe, 1916; Heine, 1923, по С.И. Тальковскому, 1935), это воспалительный процесс, в частности, туберкулезной (по Heine — Toroke, по С.И. Тальковскому, 1935) или люэтической этиологии (Weil, по С.И. Тальковскому, 1935). Но клинические и гистологические исследования, проведенные в тот же период, не подтвердили наличия симптомов воспаления (Bistis, 1912; Fuchs, 1916; Metznerи Wolffen, 1915 и др.). Этому соответствуют и более поздние данные (Мирошникова Л.М., Меркулов И.И., 1969) [6], обнаружившие вне зависимости от возраста больных склерозированные сосуды, склероз и атрофию ткани радужки.

    Устинова Е.И. (2008, 2011) приводит результаты обследования в СПбНИИФ 110 больных с синдромом Фукса [12]. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что этиология гетерохромной увеопатии Фукса не является туберкулезной. У всех больных с увеопатией Фукса также были исключены вирусная, токсоплазмозная и другие инфекционные причины заболевания глаз.

    В тоже время некоторые зарубежные авторы [17, 18] считают увеопатию Фукса проявлением аутоиммунного гранулематозного увеита. Herbort C.P. (2011) приводит научные доказательства, подтверждающие предположение, что триггером, запускающим аутоиммунное воспаление при увеопатии Фукса, является вирус краснухи, и это «не меняет в корне оценку увеита Фукса» [17, 18]. С этим мнением согласен профессор Bodaghi В. (2014) из госпиталя Питие — Сальпетриер (Франция) [16].

    Как известно, в основе характерного дистрофического процесса может лежать скопление мукополисахаридных комплексов в виде эксфолиативного материала и миграция его в переднем сегменте глаза с высокой вероятностью развития глаукомы [7]. Механизмы, запускающие этот процесс, все еще остаются недораскрытыми, несмотря на сильно возросший интерес офтальмологов к псевдоэксфолиативному синдрому. Многие авторы значительную роль отводят наследственной отягощенности. Множественные ссылки на литературные источники, подтверждающие факт наследственного генеза псевдоэксфолиативного синдрома, приводит Н.И. Курышева [5].

    Х.П. Тахчиди с соавт. (2010) считают, что в основе этиопатогенеза псевдоэксфолиативного синдрома лежит программа активации фиброгенеза, когда под воздействием фотоэкссудативного стресса происходит «аномальная сборка компонентов внеклеточного материала» с последующей его деградацией [10].

    В случаях развития синдрома пигментной дисперсии способность к миграции в пределах структур передней камеры приобретают диссоциированные клетки пигментного листка радужки. О причинах развития синдрома пигментной дисперсии также существует ряд предположений.

    Так, Campbell D. в 1979 г. на основании данных электронной микроскопии и ультразвуковой биометрии высказал гипотезу развития синдрома пигментной дисперсии и пигментной глаукомы как результат иридозонулярного трения между пигментным слоем радужной оболочки и передними отростками цинновой связки. Это предположение легло в основу теории формирования обратного зрачкового блока, который способствует разрушению пигментного листка радужки и повреждению трабекулы экзопигментом. Но причина развития обратного зрачкового блока не ясна по сей день.

    В последующие годы Jensen P., Nissen O., Kessings (1995) предположили, что сочетание обратного зрачкового блока с излишней вогнутостью радужки обуславливает возникновение синдрома пигментной дисперсии, а пигментная глаукома, по мнению многих авторов [3], является заключительным этапом развития синдрома пигментной дисперсии.

    Щуко А.Г., Юрьева Т.Н. (2013) считают, что в патогенезе развития пигментной глаукомы играют роль такие факторы, как скорость разрушения пигментного эпителия радужки, количество пигмента, который попадает в трабекулярную сеть, способность пигментного листка к восстановлению, а трабекулы — к самоочищению [3].

    Известен тот факт, что развитие процесса формирования эндотелиальной мембраны при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме инициируется патологическими клетками эндотелия роговицы, которые приобретают способность к миграции на переднюю поверхность радужки через угол передней камеры. В настоящее время доминирует гипотеза, предложенная Rodriges M., Phelps C., Krachmer J. (1980), что ключевым звеном в патогенезе иридокорнеального эндотелиального синдрома является пролиферация патологически измененного эндотелия роговицы [3]. В дальнейшем мигрировавшие мембраноподобные ткани приводят к формированию синехий, к анатомическим и структурным изменениям, нарушению дренажной функции глаза и, как следствие, развитию вторичной глаукомы.

    Достоверно доказана генетическая природа заболевания, связанного с мезенхимальным дисгенезом и известного как синдром двухцветной радужки Франк — Каменецкого. Считается, что заболевание передается по Х — сцепленному с полом рецессивному типу наследования. Долгое время считалось, что болеют им исключительно мужчины, а женщины являются кондукторами. В настоящее время известно много случаев проявления болезни у женщин, что является поводом для дальнейшего изучения этой патологии.

    На протяжении многих десятилетий синдром двухцветной радужки Франк — Каменецкого относили к числу хронических иридоцилиарных дистрофий, хотя это не совсем так. И в наше время в ряде случаев офтальмологи путают синдром Франк — Каменецкого, который относится к группе врожденных глауком, связанных с мезенхимальным дисгенезом, с прогрессирующей эссенциальной мезодермальной дистрофией радужки, которая является одной из наиболее ярких клинических форм иридокорнеального эндотелиального синдрома [3, 15].

    Вывод

    Обобщая все вышесказанное, можно отметить, что клинические формы увеопатий имеют длительный доклинический этап развития, причем патогенетический механизм совершенно различен у каждой отдельно взятой формы.