К вопросу о повышении эффективности отдалённых результатов одномоментного хирургического вмешательства у больных с первичной открытоугольной глаукомой и осложнённой катарактой

    Глаукома является одной из основных причин слабовидения и неизлечимой слепоты, причём нередко пациенты с данным заболеванием нуждаются в хирургическом лечении, в т. ч. с применением дренажей для пролонгации гипотензивного эффекта. Серьёзной проблемой остаётся значительное число осложнений, что нередко отрицательно сказывается на эффективности операций. Среди причин снижения гипотензивного эффекта ведущее место занимает избыточное рубцевание сформированных путей оттока внутриглазной жидкости групп [1–5].

    Катаракта и глаукома, являясь одними из основных причин слепоты и слабовидения, нередко (в 14–38,6% случаев) носят сочетанный характер, а по некоторым литературным данным встречаются в 76–80% случаев у пациентов старших возрастных групп [6–14]. Офтальмохирургам хорошо известен тот факт, что после антиглаукомных операций отмечается частое возникновение и прогрессирование катаракты – в 15–81% случаев [15–17]. Одномоментные операции по поводу катаракты и глаукомы всегда вызывали значительный интерес офтальмологов [18–21].

    Уровень развития офтальмохирургии на сегодняшний день даёт возможность осуществлять лечение больных с сочетанной патологией проведением одномоментных комбинированных вмешательств с минимальным количеством операционных и послеоперационных осложнений. Применение вискоэластиков, использование фемтосекундного сопровождения факоэмульсификации (фемтокапсулорексиса и фемтофрагментации ядра катаракты) позволяют сократить время интраокулярного вмешательства, уменьшить механическую нагрузку на капсулу и связочный аппарат, что важно при наличии дистрофических глаукомных изменений в области иридохрусталиковой диафрагмы. Применение комбинированного типа операций наиболее оптимально в случаях выраженных изменений со стороны зрительных функций при максимальном гипотензивном режиме, непереносимости лекарственных препаратов, снижающих внутриглазное давление (ВГД), а также невозможности проведения двухэтапного лечения в связи с общим соматическим состоянием пациента [22–25]. Преимущества (в частности, психологические) одноэтапного вмешательства перед двухэтапным очевидны. Немаловажное значение имеет сокращение сроков зрительной и социальной реабилитации больных.

    Помимо комбинированного хирургического лечения были разработаны и апробированы различные способы хирургического лечения катаракты в сочетании с глаукомой. Например, как выполнение антиглаукомного этапа с последующим удалением катаракты, так и первоначальное устранение катаракты с выполнением антиглаукомного компонента в послеоперационном периоде при отсутствии компенсации ВГД. Однако единого мнения в отношении тактики лечения на сегодняшний день нет.

    На наш взгляд, требуется дальнейшая разработка эффективных и оптимальных методов одномоментного хирургического лечения с целью максимального повышения зрительных функций, достижения целевого стабильного снижения уровня ВГД, снижения воспалительной реакции в раннем послеоперационном периоде, предотвращения рубцевания склеро-склеральных путей оттока внутриглазной жидкости и фильтрационной подушечки.

    Цель

    Провести анализ отдалённых результатов одномоментного комбинированного хирургического вмешательства у больных с осложнённой катарактой и первичной открытоугольной глаукомой методами факоэмульсификации и трабекулэктомии, в т. ч. в сочетании с имплантацией дренажа «Глаутекс».

    Материал и методы

    В анализ включены результаты обследования, хирургического лечения и послеоперационного наблюдения в течение 3 лет 81 пациента (92 глаза) с катарактой и первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ).

    Возраст пациентов варьировал от 50 до 74 лет (в среднем 66,3±8,27 лет), из них 35 мужчин и 46 женщин. Все больные находились на гипотензивном медикаментозном режиме до операции, ВГД было выше 28 мм рт.ст., составив в среднем 38,3±5,94 мм рт.ст.

    Пациенты были разделены на 2 группы. Первую (контрольную) группу составили 32 пациента (42 глаза), которым проводили комбинированное хирургическое лечение путём трабекулэктомии и ультразвуковой факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). Во 2-й группе было 49 больных (50 глаз), которым при выполнении антиглаукомного компонента нами был использован дренаж «Глаутекс». Это пористая биорезорбируемая плёнка белого цвета с хорошим фильтрующим эффектом, синтезированная из многокомпонентного материала на основе полигидроксиалканоатов различной природы (полимолочной кислоты). Отличительными чертами его являются биосовместимость с клеточными структурами человеческих тканей и контролируемые биорезорбируемые свойства, высокий уровень деформационно-прочностных характеристик. Дренаж не разбухает, не оказывает избыточного давления на окружающие ткани; сроки полной его резорбции: 4–9 месяцев; имеет форму прямоугольной муфты (замкнутого кольца) 2,5×5,5×0,15 мм в сложенном виде с толщиной 80 мкм, диаметр пор 30–50 мкм.

    В 1-й группе II стадия глаукомы отмечена в 24 случаях, III стадия – в 18. Неполная катаракта диагностирована в 28 глазах, полная – в 14.Умеренно повышенное ВГД отмечено в 29 глазах (в среднем 30,6±1,57 мм рт.ст.); высокое ВГД (≥33 мм рт.ст.) – в 13 (в среднем 34,7±2,66 мм рт.ст.).

    Во 2-й группе II и III стадии наблюдались в 21 и 29 глазах соответственно, неполная катаракта в 42 случаях, полная – в 8. Повышение ВГД до умеренно повышенных значений наблюдалось в 34 глазах (в среднем 31,3±1,88 мм рт.ст.), высокое – в 16 случаях (в среднем 36,9±4,01 мм рт.ст.).

    В изучаемых группах острота зрения при поступлении 0,01–0,1 отмечена в 60 глазах; 0,1–0,5 – в 32.

    До и после операции всем больным проводилось рутинное офтальмологическое обследование для определения стадии глаукомы, уровня ВГД, проводился расчёт ИОЛ, на аппарате ORA (Ocular Response Analyzer, США) определялся Pg после оперативного лечения, а также выполнялась лазерная сканирующая ретинальная офтальмоскопия на аппарате HRT-III (Heidelberg Engineering, Германия) диска зрительного нерва (ДЗН) через 12 месяцев и 3 года.

    Проанализированы динамика остроты зрения, послеоперационные осложнения и стабильность ВГД в период наблюдения до 3 лет. Гипотензивный эффект оперативного лечения был оценён по следующим критериям: абсолютная удача – ВГД ниже 21 мм рт.ст.; относительная – на фоне гипотензивных препаратов; полная неудача – ВГД выше 30 мм рт.ст. на максимальном гипотензивном режиме с применением нескольких препаратов. Математическую обработку полученных данных проводили с использованием лицензированного пакета программ STATISTICA 6.0.

    Результаты и обсуждение

    Интраоперационные осложнения, такие как разрыв задней капсулы, выпадение стекловидного тела в 1-й и во 2-й группах пациентов отмечены в 2 случаях. Из этого числа осложнений в 1 глазу развился UGH-синдром (увеит-глаукома-гифема), который был купирован к 7-му дню при помощи противовоспалительной, гипотензивной и рассасывающей терапии. Ни в одном случае не было дислокации ядра или его фрагментов в стекловидное тело. Во всех случаях разрыва задней капсулы ИОЛ была имплантирована в цилиохориоидальную борозду.

    В раннем послеоперационном периоде изолированная гифема отмечена в 23 случаях (18,2%), которая рассосалась к 5-м суткам после операции с помощью консервативного лечения. Цилиохориоидальной отслойки, которая потребовала хирургического выпускания субхориоидальной жидкости, не было ни в одном случае.

    Экссудативно-воспалительная реакция (ЭВР) 1-й степени (феномен Тиндаля, единичные складки десцеметовой оболочки) в 1-й группе больных выявлена в 5 глазах (11,9%), во 2-й – в 4 (8,3%). ЭВР 2-й степени (цилиарная болезненность, отёк роговицы по ходу операционных разрезов, клеточная взвесь в передней камере, незначительное помутнение стекловидного тела) диагностирована в 1-й группе в 7 случаях (16,6%), во 2-й – в 2 (4,0%). Третья степень ЭВР (тотальный отёк с десцеметитом, феномен Тиндаля, рыхлый экссудат на передней поверхности ИОЛ) в 1-й группе пациентов зафиксирован в 5 глазах (11,9%), во 2-й – в 3 (6,0%).

    Случаев послеоперационного эндофтальмита в сравниваемых группах зарегистрировано не было. Во всех случаях наличия ЭВР в предоперационном периоде была диагностирована 3–4-я степень плотности ядра хрусталика, которая потребовала большего по времени и мощности применения ультразвука, и сопутствующая III стадия ПОУГ с ригидной и дистрофичной радужкой, вследствие чего перед операцией не был достигнут максимальный мидриаз. Это повлекло за собой необходимость в наложении кольца Малюгина или крючков-ирисретракторов «iris-hook». К моменту выписки из стационара ЭВР полностью была купирована в 87% случаев, а в 13% случаев было назначено дальнейшее рассасывающее лечение для ликвидации остаточной экссудативной плёнки на передней поверхности ИОЛ. Полная секвестрация и рассасывание последней было отмечено к концу 2-го месяца после выписки из стационара. Не наблюдалось влияния применения аналогов простагландинов до операции на выраженность ЭВР в послеоперационном периоде.

    Значения уровня ВГД (Pg) в сравниваемых группах в первые дни после операции были практически одинаковыми.

    В 1-й группе через месяц после операции ВГД (Pg) снизилось на 34,7% и составило 20,2±1,2 мм рт.ст. (p≤0,05) у больных со II стадией глаукомы, у пациентов с III стадией – на 43% от исходного – до 20,6±1,7 мм рт.ст. (p≤0,05). Через 6 месяцев аналогичные показатели степени снижения ВГД составили, соответственно, 32,6% от исходного у больных с II стадией глаукомы и 40% – в III стадии. В сроки наблюдения от 1 года до 3 лет изучаемый показатель оставался стабильным. В связи с декомпенсацией ВГД в 14,2% случаев проведена повторная антиглаукомная операция, а в 17,4% была назначена дополнительная гипотензивная терапия.

    Во 2-й группе через месяц отмечено снижение ВГД на 13,3±0,6 мм рт.ст. (-42,4% от исходного, p≤0,05). Оно составило 18,5±2,3 мм рт.ст. у пациентов со II стадией глаукомы и 20,6±1,7 мм рт.ст. (-36% от исходного, p≤0,05) – с III стадией. Через 6 месяцев данный показатель составил 36,6% от исходного у больных со II стадией глаукомы и 32% – в III стадии.

    В отдалённом периоде наблюдения до 3 лет ВГД оставалось компенсированным. Повторная антиглаукомная операция выполнена в 8% случаев, гипотензивные препараты назначены в 10,0%.

    Абсолютная удача ВГД в 1-й группе была зафиксирована в 69,1% случаев; относительная – в 17,4%; полная неудача – в 14,2%. Во 2-й группе абсолютный эффект операции наблюдался в 82% случаев, относительная неудача отмечена в 10%, полная – в 8%.

    Данные ОКТ фильтрационной зоны в динамике в сроки до 9 месяцев во 2-й группе показали постепенную биодеградацию дренажа «Глаутекс», частичную утрату структуры фильтрационной подушечки и закономерное уменьшение интрасклеральной полости.

    Острота зрения без коррекции повысилась у всех больных в раннем послеоперационном периоде и оставалась стабильной в сроки наблюдения до 3 лет, причём в 42% глаз – до 0,4–0,7. Степень повышения остроты зрения зависела от стадии глаукомы. В сроки наблюдения до 3 лет периферическое поле зрения оставалось стабильным у основной массы пациентов, при анализе данных HRT прогрессирующих патологических изменений в сетчатке и зрительном нерве не наблюдалось, за исключением случаев, где были выполнены повторные антиглаукомные вмешательства.

    Вывод

    Одномоментная операция факоэмульсификации и трабекулэктомии с применением дренажа «Глаутекс», по сравнению с аналогичным комбинированным вмешательством без дренажа, является безопасным и более эффективным вмешательством, снижая частоту послеоперационной экссудативно-воспалительной реакции с 11,9% до 8,3% и обеспечивая стабильное снижение ВГД («абсолютный эффект») в сроки наблюдения до 3 лет в 82% случаев против 69,1% в контрольной группе.