К вопросу о ранней диагностике диабетической полинейропатии

     Диабетическая полинейропатия (ДПН) является тяжелым осложнением сахарного диабета (СД), которое проявляется комплексом клинических и субклинических синдромов, характеризующихся прогрессирующим диффузным и/или очаговым поражением периферических нервных волокон [1]. Наиболее распространенной клинической формой диабетической полинейропатии является дистальная симметричная полинейропатия (ДСПН), увеличивающая смертность, распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и трофических нарушений [2]. Поражение тонких нервных волокон у пациентов с СД является первичным, поэтому для ранней диагностики ДПН наиболее предпочтительны разработка и применение методов, оценивающих анатомо-морфологическое состояние тонких волокон.

    Так, метод лазерной конфокальной микроскопии (КМР) позволяет визуализировать нервные волокна роговицы (НВР), представленные двумя основными типами – слабомиелинизированными А-δ волокнами и немиелинизированными С волокнами. Исследователями отмечено, что параметры, характеризующие плотность, длину, ориентацию НВР, изменяются уже на начальных этапах развития ДПН. При этом стандартный метод обследования пациентов с подозрением на ДПН, в частности, метод электронейромиографии (ЭНМГ) не всегда обнаруживает признаки ДПН на ранней стадии, а количественная оценка выраженности симптомов нейропатии с помощью неврологических шкал носит субъективный характер [3-5].

    Другими авторами с помощью лазерной КМР и оригинального программного продукта был проведен анализ извитости НВР у пациентов с СД 1 и 2 типов, описаны возрастные изменения их структуры и хода, продемонстрированы различия показателей коэффициентов анизотропии и симметричности направленности волокон в качестве характеристики извитости нервов у представителей разных клинических групп [6, 7].

    В работах зарубежных авторов отмечается корреляция изменений НВР с состоянием периферических нервов у больных СД [8-11]. При этом остается недостаточно изученным состояние НВР на доклинической стадии ДПН. В связи с отсутствием четких диагностических критериев ДПН в настоящее время актуален поиск надежных методов ее диагностики, причем наибольший интерес представляет ранняя диагностика нейропатических изменений.

    Цель

    Оценить изменения нервных волокон роговицы и состояние периферических нервов у пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типов с различными клиническими проявлениями диабетической полинейропатии; выявить возможную корреляцию изменений НВР с нарушениями периферического нейромоторного аппарата.

    В соответствии с целью были определены следующие задачи исследования. С помощью разработанного алгоритма исследования оценить изменения НВР у больных СД 1 и 2 типа с различной степенью выраженности ДПН. Выявить возможную корреляционную связь изменений НВР (по данным лазерной КМР) с состоянием периферических нервов (с помощью метода электронейромиографии, количественного сенсорного анализа). Провести сравнительный анализ полученных данных во всех группах исследования с перспективой разработки алгоритма ранней диагностики ДПН в рамках комплексного офтальмологического обследования больных СД с субклинической формой ДПН.

    Материал и методы

    В исследование были включены 32 пациента (64 глаза) с наличием сахарного диабета 1 и 2 типа. В зависимости от длительности течения СД все обследованные были разделены на группы: 1 группа – больные с длительностью заболевания впервые выявленного СД до 1 года; 2 группа – больные с длительностью заболевания от 1 года до 5 лет; 3 группа – больные с длительностью заболевания от 5 до 10 лет; 4 группа – больные с длительностью заболевания более 10 лет. Группа контроля была представлена 26 (52 глаза) здоровыми добровольцами.

    Пациенты были обследованы с применением стандартных офтальмологических методов исследования, включающих визометрию, биомикроскопию, тонометрию, офтальмоскопию. Всем пациентам выполнялась лазерная конфокальная биомикроскопия роговицы с использованием аппарата HRT-III со специальным роговичным модулем. Конфокальные снимки всех пациентов и участников группы контроля были проанализированы с использованием авторского ПО Liner 1.2 S с определением коэффициентов анизотропии (KΔL) и симметричности направленности НВР (Ksym).

    У всех больных проводилось исследование уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c).

    Анализ функционального состояния периферических нервных волокон (двигательных и чувствительных) осуществлялся с помощью метода стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ). Исследование функции моторных нервов (малоберцового, n. peroneus и большеберцового нервов, n. tibialis) проводилось по следующим критериям: амплитуда М-ответа, скорость распространения возбуждения (СРВ), резидуальная латентность (РЛ). Для исследования сенсорных нервных волокон выполнялась стимуляция чувствительного нерва (n. suralis) с анализом амплитуды S-ответа и СРВ.

    Для оценки функционального состояния слабомиелинизированных и немиелинизированных тонких нервных волокон нижних конечностей проводилось количественное сенсорное тестирование, где определялся порог возбудимости при воздействии холодовых и тепловых стимулов.

    Результаты и обсуждение

    В ходе обследования была выявлена межокулярная асимметрия коэффициента анизотропии KΔL в группе пациентов с впервые выявленным СД (группа 1), а также в группе 4 (пациенты с длительностью СД более 10 лет), что отражает начальные изменения НВР, характеризующиеся свойством «анизотропии направленности», уже на ранней стадии развития нейропатии (группа 1) и выраженные нейропатические изменения у пациентов 4 группы.

    Отмечена сильная корреляционная связь между показателями уровня гликозилированного гемоглобина и коэффициентами анизотропии и асимметрии направленности в группе пациентов с длительностью СД до 5 лет (группа 2), а также между HbA1c и Ksym в группе больных с впервые выявленным СД.

    Сильная корреляция установлена между показателями KΔL, Ksym и ЭНМГ-критериями во всех группах обследуемых. Кроме того, высокая корреляционная зависимость наблюдалась между показателями коэффициента анизотропии направленности НВР и значениями холодовой и тепловой чувствительности во всех исследуемых группах. Коэффициент асимметрии также показал высокую информативность в исследуемых группах 2-4: отмечена сильная корреляция между значениями холодовой и тепловой чувствительности и Ksym среди больных СД с длительностью заболевания от 1 года и более.

    Выводы

    Полученные результаты демонстрируют корреляцию патологических изменений нервных волокон роговицы на основе анализа показателей извитости нервных волокон и периферических двигательных и чувствительных нервов. Метод лазерной КМР с автоматическим трассированием нервных волокон рассматривается как потенциально перспективный метод для объективного анализа состояния НВР у пациентов с субклинической стадией ДПН.