К вопросу о рецидивирующем реактивном отёке век

     Отёк век – часто встречающийся симптом в практике офтальмолога. Развитию отёка век способствуют их богатое кровоснабжение, высокая растяжимость кожи, чрезвычайно рыхлая структура подкожной жировой клетчатки и её способность накапливать жидкость. Общеизвестно, что отёк век может быть обусловлен различными причинами: глазными (ячмень, конъюнктивит, гнойный дакриоцистит и др.) и общими (сердца, почек, щитовидной железы) заболеваниями, травматическими повреждениями, инфекционными поражениями (например, рожистым воспалением и т.д.), укусами насекомых. Нередко реактивные отёки век наблюдаются при воспалении околоносовых пазух (чаще у детей), аллергических состояниях организма. Аллергический (ангионевротический) отёк век представляет собой обычно односторонний, довольно значительной выраженности отёк, который не сопровождается болевой реакцией, внезапно появляется и также быстро исчезает. Его развитие является аллергической реакцией сенсибилизированного организма на какой-либо специфический раздражитель, чаще всего это пыльца некоторых цветов, лекарственный препарат, цитрусовые и т.п. Однако в некоторых случаях реактивный отёк век может развиваться в результате аллергизации организма человека в связи с гельминтной инвазией [13].

    Примером этому может служить следующее наблюдение. Пациент М., 54 лет, находился на стационарном лечении в 3 микрохирургическом отделении института. Он обратился с жалобами на отёки верхнего и нижнего век правого глаза, общее недомогание, головные боли. Из анамнеза: отёк нижнего века правого глаза появился 19 дней назад, больной связал его появление с аллергической реакцией на принесённые женой живые цветы, хотя ранее подобной реакции на что-либо больной не отмечал. На следующий день пациент обратился в глазной травмпункт больницы № 10 г. Уфы (по месту жительства) к окулисту, который поставил диагноз – реактивный отёк нижнего века правого глаза, подострый конъюнктивит и назначил местно глазные капли тобрекс 6 раз в день и внутрь - Найз. На фоне назначенного лечения через 5 дней отёк нижнего века практически исчез, однако, через два дня после прекращения лечения больной отметил вновь появление не только отёка нижнего, но и верхнего века. После чего пациент обратился к офтальмологу по месту жительства, который диагностировал у него рецидивирующий реактивный отёк век. Больной был проконсультирован дерматологом. Диагноз: рецидивирующий реактивный отёк век, предположительно, аллергического характера (ангионевротический отёк Квинке), оториноларингологом - хронический субатрофический ринит, перфорация носовой перегородки, челюстно-лицевым хирургом, которым была рекомендована консультация аллерголога с целью исключения болезни Мейжа (лицевого параспазма). В результате осмотра аллерголога лицевой параспазм не подтверждён. Офтальмологом была назначена следующая местная и системная терапия: глазные капли тобрадекс 3 раза в день, таблетки супрастина – внутрь. Данное лечение в течение недели привело к практически полному исчезновению отёка век. Однако спустя трое суток после прекращения лечения вновь развился отёк век правого глаза, в связи с чем пациент был направлен на консультацию и лечение в ГБУ «УфНИИ ГБ АН РБ». Следует отметить, что с момента появления заболевания, со слов больного, правый глаз не краснел, и зрение не ухудшалось. Кроме того, из анамнеза стало известно, что больной долгое время работал в Тюменской области (на севере) и в свободное от работы время занимался охотой и рыбалкой.

    При обследовании больного в поликлинике (биометрия, А- и В-сканирование) на ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) правого глаза в верхне-наружном секторе под радужкой у корня выявлено округлое кистозное образование размером 0,83х0,52 мм с акустически прозрачным содержимым киста корня радужки и цилиарного тела (рис.).

    При поступлении в институт: острота зрения обоих глаз 0,50,6, с коррекцией +1,0 Д составляла 0,91,0; границы полей зрения обоих глаз по данным кинетической периметрии не изменены; внутриглазное давление обоих глаз – 1210 мм рт.ст. (по данным пневмотонометрии).

    Объективно: незначительный отёк верхнего и нижнего века правого глаз с распространением на область внутреннего угла, кожа век с остаточной незначительной гиперемией, несколько синюшного оттенка. Транспальпебральная пальпация края орбиты показала отсутствие какого-либо локального уплотнения, болезненности. Глаз спокоен. Конъюнктива век незначительно инъецирована, отёк и инфильтрация её отсутствуют. Отделяемого в конъюнктивальной полости нет. Роговица, влага передней камеры, стекловидное тело прозрачные. Глазное дно: диск зрительного нерва с чёткими границами, бледно-розовый. Сосуды и макулярная область - без особенностей. Был выставлен предварительный диагноз – рецидивирующий отёк век правого глаза неясной этиологии, гиперметропия слабой степени, пресбиопия.

    Учитывая данные анамнеза и результаты УБМ, больному был назначен общий развёрнутый анализ крови, который показал незначительную эозинофилию (45 клеток в поле зрения). В связи с этим пациенту было рекомендовано обследование – иммуноферментный анализ на гельминты (эхинококк, лямблии и др.). Было также назначено следующее лечение: местно глазные капли 0,1% раствора дексаметазона 3 раза в день, парабульбарно - 0,4% раствор дексаметазона по 0,5 мл, внутрь - таблетки супрастина 2 раза в день. На фоне проводимого в течение 3 дней лечения отёк век практически исчез. Повторный общий развёрнутый анализ крови показал снижение количества эозинофилов до 1 в поле зрения. Однако на 4-й день внезапно отёк век увеличился на фоне проводимого лечения. В тот же день пациенту был назначен анализ крови на общий Ig E, который при получении результата через несколько дней показал увеличение его концентрации в 5 раз – 516,1 МЕ/мл (показатель аллергизации организма) при норме до 100 МЕ/мл. Также в сыворотке крови были выявлены высокие титры антител к антигенам эхинококков до 0,844, к антигенам аскарид - 0,445 и сомнительные результаты в отношении возбудителя описторхоза - 0,256. Учитывая положительные результаты иммуноферментного анализа на эхинококкоз и проживание пациента в эндемичном по данному заболеванию регионе, была назначена магнитно-резонансная томография головного мозга, которая показала отсутствие в нём патологических изменений, но наличие в правой верхнечелюстной пазухе кисты размером 2,3х1,9 см.

    Что касается вопроса – какая именно гельминтная инвазия послужила причиной развития кисты корня радужки и цилиарного тела, то он остался открытым (поскольку не было возможности провести идентификацию паразита). По этому поводу следует сказать, что внутриглазная локализация кисты более всего характерна для цистицеркоза, к тому же возможна ложноположительная реакция на эхинококк при наличии в крови неспецифических антител, сходных по структуре с его антителами, например, при цистицеркозе. Однако изменений на сетчатке (кровоизлияний, воспалительного очага, отслойки сетчатки) и стекловидном теле (воспалительной взвеси, помутнения), куда цистицерк попадает, перфорируя ретинальную оболочку, не отмечалось. Вместе с тем, несмотря на то, что эхинококк долгое время считался исключительно экстрабульбарным паразитом, имеются указания на возможность также и внутриглазной его локализации. В частности, имеются сообщения, свидетельствующие о нахождении эхинококка в углу передней камеры [6], стекловидном теле [7, 8] и под сетчаткой [4, 5].

    По поводу данного больного был проведен консилиум, в результате которого был выставлен окончательный диагноз: рецидивирующий реактивный отёк век, киста цилиарного тела, предположительно паразитарного генеза. Удаление кисты цилиарного тела консилиум счёл нецелесообразным, учитывая труднодоступную её локализацию и возможную опасность возникновения серьёзных операционных осложнений.

    Были рекомендованы консультация и лечение у инфекциониста. Объективный статус при выписке: острота зрения та же, отёк век отсутствует, кожа век не изменена. Глаз спокоен. Передний отрезок глаза, оптические среды и глазное дно - без патологии. После выписки пациенту рекомендованы: местно левофлоксацин и дексаметазоновые капли (по убывающей схеме) в течение 2 недель, а также медикаментозное лечение у инфекциониста (альбендазол в суточной дозе 1015 мг/кг в течение 23 месяцев), ультразвуковое исследование органов брюшной полости, в первую очередь печени. Известно, что именно при локализации паразита в брюшной полости и у больных активным процессом, как правило, выявляются высокие титры антител к эхинококку.

    Выводы. Данный случай является примером, демонстрирующим в ряде случаев трудности диагностики этиологии реактивного отёка век. Рецидивирующий, быстро появляющийся и проходящий отёк век, часто диагностируемый, как аллергический, должен всегда настораживать врача в отношении возможного паразитарного поражения.