Рис. 1. Фото пациента (блефарохалазис, заворот краев верхних век обоих глаз).
Рис. 2. Кератотопограмма передней (А) и задней (Б) поверхности роговицы обоих глаз
Мы хотели бы представить клинический случай одностороннего развития кератоконуса в результате механического трения роговицы краем верхнего века вследствие заворота его ресничного края и наличия блефарохалазиса.
Цель
Провести анализ клинического случая, подтверждающего значимость механического трения в возникновении и прогрессировании кератоконуса.
Материал и методы
В офтальмологическое отделение коррекции аномалий рефракции Волгоградского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» обратился пациент А., в возрасте 25 лет, с жалобами на постепенное ухудшение остроты зрения на обоих глазах, но более выраженное справа. Пациент является представителем монголоидной расы. На протяжении всей жизни пациент отмечает наличие дискомфорта, ощущение инородного тела, песка, более выраженное в правом глазу. Также имеются жалобы на двустороннее ограничение поля зрения взора кверху вследствие нависания кожных складок на верхние веки, также более выраженное справа. Со слов, пациент часто трет рукой правый глаз, сжимает веки. Обратился с подобными жалобами к офтальмологу впервые. Ранее оптическими средствами коррекции не пользовался.
Пациенту проведено расширенное офтальмологическое обследование, включающее визометрию по общепринятой методике с помощью проектора знаков «Reichert AP 250» (Reichert Inc., США) с определением некорригированной и максимально корригированной остроты зрения (НКОЗ и МКОЗ) с субъективным определением рефракции методом подбора корригирующих линз на аппарате «Reichert» (Reichert Inc., США), авторефрактометрию на приборе «Canon RK-F1» (Canon, Япония), кератотопографическое обследование – на кератотопографе «Keratron Scout» (Optikon, Италия), а также на Шаймпфлюг-анализаторе переднего отрезка «Sirius» (Schwind, Германия) с определением максимальных кератометрических значений К в центре роговицы (К центр.) и на вершине кератоконуса (К верш.), а также проведение пахиметрического картирования роговиц, ультразвуковую биометрию (УЗ) с определением величины передне-заднего отрезка глазного яблока (ПЗО) и глубины передней камеры глаза (ПК) на сканирующем приборе «TomeyAL 3000» (Tomey Corp., Германия), биомикроскопию на щелевой лампе «Takagi SM-70» (Takagi Seiko Co, Япония), биомикроофтальмоскопию трехзеркальной линзой Гольдмана под эпибульбарной анестезией с использованием в качестве контактной среды глазного геля «Визитон-ПЭГ»; конфокальную микроскопию с подсчетом плотности эндотелиальных клеток (ПЭК) на приборе «Confoscan4» (Nidek, Япония), тонометрию с помощью пневмотонометра «NT-530P» (Nidek, Япония).
Результаты и обсуждение
При обследовании острота зрения: Visus OD=0,5 с sph -0,5 cyl -2,0 ax 70=1,0; Visus OS=0,5 с sph -1,5 cyl – 0,25 ax 178=1,0. ВГД OD=10,0 мм рт.ст., ВГД OS=12,0 мм рт.ст. По данным УЗИ-биометрии: ПЗО на OD=24,87 мм, на OS=24,31 мм. Объективно при обследовании: правильное положение глазных яблок в орбитах (ортофория), подвижность в полном объеме. При наружном осмотре отмечается нависание кожи верхнего века правого и левого глаза в виде складки на ресничный край. Ресницы верхнего века правого глаза контактируют с роговицей (рис. 1).
При проведении биомикроскопического обследования правого глаза в оптической зоне роговицы определяется «сливная эпителиопатия», более четко визуализирующаяся при окраске флюоресцеином, умеренно выраженный отек эпителия, «разряжение» стромы роговицы на формирующейся вершине кератоконуса, что в литературе описывается как симптом «фейерверка» [12], утолщение стромальных нервных волокон, субэпителиальное отложение пигмента, ионов железа в виде кольца в параоптической зоне роговицы (симптом Флейшера), также отмечается коническое изменение оптического профиля роговицы. При биомикроскопическом обследовании левого глаза отмечено отсутствие контакта ресниц век с роговицей, ее прозрачность, зеркальность, гладкость и сферичность сохранены. Глубина передней камеры справа незначительно больше, чем слева (3,82 и 3,69 мм соответственно), влага передней камеры, хрусталики, стекловидное тело обоих глаз прозрачны. При исследовании глазного дна обоих глаз с помощью трехзеркальной линзы Гольдмана отмечено, что диски зрительных нервов бледно–розовые, с четкими границами, ход и калибр сосудов не изменен, макулярная область и периферия сетчатки без патологии.
При проведении кератопографического обследования правого глаза выявлены изменения центральной локализации с конфигурацией в виде асимметричной бабочки с неравномерно увеличенной нижней частью. Максимальное кератометрическое значение на вершине кератоконуса 52,42 дптр, минимальное пахиметрическое значение – 419 мкм, максимальное значение элевации задней поверхности роговицы – 45 мкм. При проведении кератопографического обследования левого глаза паттернов кератоконуса при исследовании, как на передней, так и на задней поверхности роговицы отмечено не было. Максимальное кератометрическое значение в центральной оптической зоне – 45,53 дптр, минимальное пахиметрическое значение – 474 мкм, максимальное значение элевации задней поверхности роговицы – 5-7 мкм, что соответствует границам нормы (рис. 2).
При проведении конфокальной микроскопии справа отмечено наличие выраженной эпителиопатии с большим количеством десквамированных и псевдокератинизированных крыловидных клеток, а также эпителиоцитов с гиперфлюоресцирующими ядрами – более 50 в поле зрения, в строме – более 50 активных кератоцитов в поле зрения, а также гиперфлюоресценция субэпителиальных и стромальных нервов, вертикальная выстроенность кератоцитов. При проведении конфокальной микроскопии роговицы левого глаза явления эпителиопатии отсутствовали, в строме отмечалось не более 10 активных кератоцитов в поле зрения. Плотность эндотелиальных клеток обоих глаз соответствовала возрастной норме и составила OD – 2950 кл/мм³, OS – 3000 кл/мм³.
На основании проведенного полного офтальмологического обследования пациенту поставлен диагноз: кератоконус 2 степени, блефарохалазис, заворот ресничного края верхнего века правого глаза, миопия слабой степени, блефарохалазис левого глаза.
Одной из последних теорий, представляющих механизм патологических нарушений в роговице при ее деформации, была выдвинута генетически запрограммированная гибель (апоптоз) кератоцитов – физиологическое явление, универсально распространенное в различных типах тканей, служащее механизмом поддержания постоянства численности и выбраковки дефектных клеток в организме [14]. Такую гипотезу высказали S. E. Wilson et al. в 1998 г. на 13-м международном офтальмологическом конгрессе в Париже [14]. Авторы выдвинули предположение, что хроническое повреждение эпителия нарушает баланс между пролиферацией и апоптозом кератоцитов (фибробластов стромы), запуская их программированную гибель и приводя к росту уровня деградирующих ферментов у генетически чувствительных лиц, в данном случае – у пациента с тонкой роговицей.
Пациенту назначено этапное хирургическое лечение с выполнением в первую очередь двусторонней операции по устранению блефарохалазиса и заворота верхних век, а в дальнейшем – операции кросслинкинга роговичного коллагена по поводу прогрессирующего кератоконуса правого глаза.
Выводы
Представленный клинический случай наглядно демонстрирует, что пусковым моментом для возникновения и постепенного прогрессирования кератоконуса у пациента с анатомической предрасположенностью – наличием роговицы с толщиной ниже средней, явилось постоянное трение роговицы ресницами, краем века при мигании, а также произвольное трение рукой вследствие дискомфорта, что вызвало повреждение эпителиального слоя и запустило процесс апоптоза кератоцитов. Отсутствие кератоконуса на парном глазу с интактной тонкой роговицей лишь подтверждает вышесказанное. Хирургическое лечение кератоконуса – кросслингкинг роговичного коллагена – в данном случае не будет эффективным без устранения главной причины заболевания – заворота края верхнего века и блефарохалазиса.
