К вопросу о целесообразности применения Митомицина-С при дакриоцисториностомии

     Целесообразность применения антиметаболитов для профилактики избыточногорубцевания в области операционной раны до сих пор остается одним из дискуссионных вопросов офтальмологии. Ряд исследователей активно применяет цитостатические препараты при хирургии глаукомы, глазной поверхности, а также при пластических операциях, другие, наоборот, оспаривают их эффективность [1-3].

    Митомицин-С был впервые применен для профилактики рубцового заращения сформированного при дакриоцисториностомии соустья в 1997 г. [4]. Препарат применяли в различных концентрациях, доставляя его в область соустья на турунде с различной экспозицией (чаще всего 3-10 минут) или вводили инъекционно [5-7].

    Несмотря на то, что антифибротическое действие Митомицина-С подтверждено лабораторными исследованиями [5, 8], клинические результаты использования данного препарата противоречивы. Так, по данным одних исследователей [5, 6, 9, 10], его применение позволяет статистически достоверно повысить эффективность вмешательства, по данным же других [7, 11], значимого увеличения эффективности операции не отмечается. Более того, в T. Prasannaraj et al. [12] наблюдали незначительное снижение результативности операции после применения Митомицина-С в сравнении с клиническими данными в контрольной группе. Безусловно, такая противоречивость результатов клинических исследований требует выявления ее причин.

    Цель

    Определение клинической эффективности дакриоцисториностомии с применением Митомицина-С и изучение процессов, происходящих в тканях зоны сформированного соустья, с помощью химического исследования.

    Материал и методы

    В исследование вошло 45 пациентов (48 глаз) с первичной облитерацией носослезного протока. Средний возраст больных составил 66±13 лет. Исследование было проведено после одобрения локального этического комитета.

    Всем пациентам была выполнена эндоназальная эндоскопическая дакриоцисториностомия по методике, описанной нами ранее [11]. На заключительном этапе операции в область сформированного соустья вводили турунду, обработанную 2 мл Митомицина-С (KyowaHakkoKogyo, Япония) в концентрации 0,2 мг/мл на 3 минуты. После удаления турунды слезоотводящие пути промывали физиологическим раствором.

    В 15 случаях была изучена концентрация Митомицина-С в биопсийном материале слизистой оболочки полости носа, полученном сразу после введения препарата, через 30 минут и сутки после операции. Биопсию осуществляли под эндоскопическим контролем. Перед химическим анализом полученные образцы взвешивали на прецизионных весах (SartoriusAG, Германия). Определяли концентрацию препарата в полученном растворе, в соотношении ее к массе соответствующего образца ткани. Определение Митомицина-С проводили методом высокоэффективной жидкостной хроматографии-масс-спектрометрии по разработанной ранее методике [6, 13].

    Клинические результаты операции оценивали через 8 мес. после операции, фиксируя случаи выздоровления, улучшения (положительные результаты) и случаи рецидива (отрицательный результат). При оценке клинического эффекта операции использовали следующие критерии: 1) выраженность слезотечения по шкале Munk; 2) наличие гнойного отделяемого; 3) изменение морфометрических показателей нижнего слезного мениска; 4) результаты теста с исчезновением красителя; 5) диагностическое промывание слезоотводящих путей; 6) состояние области соустья по данным эндоскопического исследования.

    Статистическую обработку осуществляли при помощи комплекта программ LibreOffice 4.4.2.2 и SOFAStatistics 1.4.4.

    Результаты и обсуждение

    При определении концентрации Митомицина-С в образцах ткани было обнаружено, что непосредственно после аппликации концентрация препарата составляла 0,626±0,176 мкг/г; через 30 минут она снижалась до 0,23±0,06 мкг/г, а через сутки после операции в образцах ткани препарат не определялся.

    Клинические результаты проведенного хирургического лечения представлены в табл.

    Выздоровление наблюдали в 25 случаях (52%), улучшение – в 12 (25%), рецидив – в 11 (23%). Таким образом, положительные результаты после операции были зафиксированы в 37 случаях (77%), отрицательные – в 11 (23%).

    Наше исследование доказало, что при аппликационном применении Митомицина-С в слизистой оболочке полости носа концентрация препарата составляет только 0,626±176 мкг/г, что, примерно, в 300 раз ниже доказанной эффективной антифибротической концентрации препарата (0,2-0,3 мг/мл), установленной в лабораторных условиях M.J. Ali et al. [5].

    Анализ клинической эффективности показал, что положительные результаты были достигнуты в 77% случаев, что сопоставимо с результатами проведенных нами ранее операций по аналогичной методике (81%), но без применения Митомицина-С [14].

    Из анализа результатов проведенного нами исследования следует, что отсутствие клинически значимого антифибротического эффекта при аппликационном применении Митомицина-С связано с низкой концентрацией препарата в тканях сформированного соустья. Таким образом, целесообразна разработка альтернативных способов доставки Митомицина-С в ткани, обеспечивающих достижение достаточной местной антифибротической концентрации и препятствующих клинически значимой системной абсорбции препарата.

    Заключение

    Применение Митомицина-С в виде аппликаций в области сформированного при дакриоцисториностомии соустья с целью антифибротической профилактики нецелесообразно. Такая процедура не влияет на результат оперативного лечения вследствие того, что в области сформированного соустья не формируется достаточной цитостатической концентрации препарата. Разработка других способов доставки Митомицина-С к тканям является актуальной задачей, стоящей перед дакриохирургией.