К вопросу о цилиохориоидальной отслойке после фистулизирующих операций

ГУ «Уфимский НИИ глазных болезней» АН РБ, г. Уфа
  
  Цилиохориоидальная отслойка (ЦХО) является нередким осложнением антиглаукоматозных фистулизирующих операций. Несмотря на большое количество различных консервативных методов лечения и профилактики ЦХО, приоритет, по прежнему, в значительной степени отдается хирургическим вмешательствам (задней склеро- или эктомии). Причем повторного вмешательства иногда тоже может быть недостаточно.
  
  Цель — исследование частоты, факторов риска и эффективности лечения ЦХО после фистулизирующих операций.
  
  Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезней 125 больных (143 глаза) первичной открытоугольной глаукомой (в т. ч. у 36 больных — с послеоперационной ЦХО), которым во II хирургическом отделении института в 1996–1997 гг. были проведены 143 фистулизирующие операции (глубокая склерэктомия или трабекулэктомия).
  
  Результаты и обсуждение. Как уже упоминалось выше, после 143 выполненных операций, ЦХО имела место на 36 глазах 36 больных, что составило 25,2 %. При этом, после 15 операций, выполненных в I стадии ЦХО была диагностирована в 2 глазах (13,3 %), 54 операций во II стадии — в 12 (22,2 %), 60 операций в III стадии — в 17 (28,3 %) и 14 операций в IV стадии — в 5 (35,7 %). Данное осложнение отмечалось у пациентов в возрасте 59–86 лет (в среднем — 68,2±7,5) и в 80,5 % случаев (29 человек) наблюдалось у лиц старше 60 лет, причем несколько чаще у женщин (55,6 % или 20 человек), чем у мужчин (44,4 % или 16 человек). В подавляющем большинстве случаев (22 из 36 или в 61,1 %) ЦХО имела место на глазах в запущенных стадиях ПОУГ (с далекозашедшей — в 17 из 36 или в 47,2 % глаз и терминальной — 5 из 36 или в 13,9 %). В развитой и начальной стадиях ПОУГ отслойка сосудистой оболочки отмечалась соответственно лишь в 27,8 % (10) и 5,6 % (2) случаев. Высокое ВГД до операции (77,8 %, 28 глаз) отмечалось в 3,5 раза чаще, чем умеренно повышенное (22,2 %, 8 глаз). У больных без ЦХО данный показатель составил 1,9 (соответственно 72,0 % или в 77 глазах и 38,0 % или 30 глаз).
  Большинство больных с ЦХО (32 глаза, 88,9 %) имело по заключению терапевта те или иные сопутствующие общие заболевания (преимущественно сердечно-сосудистой системы). В группе больных (89) без ЦХО сопутствующие заболевания были выявлены у 56 пациентов (62,9 %).
  В большинстве случаев (22 глаза или 61,1 %) отслоение сосудистой оболочки имело двусторонний характер (односторонняя ЦХО была диагностирована в 38,9 % или на 14 глазах). Высокая отслойка имела место в 15 глазах (41,6 %), средневысокая — в 11 (30,6 %) и плоская — в 10 (27,8 %).
  Избыточная фильтрация под конъюнктиву была отмечена на 20 глазах (55,6 %), наружная фильтрация (потребовавшая наложения дополнительных конъюнктивальных швов) — на 2 (5,6 %). В остальных 14 глазах имела место оптимальная — умеренно выраженная и развитая фильтрация под конъюнктиву.
  Подавляющее число данного осложнения встречалось в первые 4 суток после операций — 28 (77,8 %). На 5–12 сутки пришлось 5 случаев (13,9 %) ЦХО. Поздняя отслойка сосудистой оболочки, диагностированная через 14 дней — 2 месяца после фистулизирующих операций, наблюдалась в 3 случаях (8,3 %). Выраженная гипотония была выявлена в 30 глазах (83,3 %), нормальное ВГД — в 5 (13,9 %), гипертензия (у больной с гемморрагической ЦХО) — в 1 глазу (2,8 %). Явления ирита отмечались в 20 глазах (55,6 %), гифема, возникшая на фоне уменьшения глубины передней камеры — в 19 (52,8 %). Мелкая передняя камера имела место в 27 случаях (75,0 %), щелевидная (или ее отсутствие) — в 2 (5,6 %). Нормальная глубина передней камеры на глазах с ЦХО была зафиксирована только в 7 случаях (19,4 %).
  В 19 случаях (52,8 %) лечение больных с ЦХО было консервативным. Больные в послеоперационном периоде получали инстилляции и субконъюнктивальные инъекции кортикостероидов (дексазон), мидриатиков (в основном, мезатон, реже — атропин) и кофеина на новокаиновой подушке. Нередко использовались (в конъюнктивальную полость) фитильки с 1 % мезатоном (2 раза в день). Применялись также внутримышечные инъекции нестероидных противовоспалительных препаратов и внутривенные инфузии кортикостероидов. В случае избыточной фильтрации использовалась давящая повязка. Консервативная терапия привела к исчезновению ЦХО через 4 и более суток в 11 (57,9 %) из 19 глаз, в остальных случаях отслойка прилегла в первые трое суток.
  При отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 2–3 дней, проводилось хирургическое лечение ЦХО. Дополнительное хирургическое вмешательство (склерэктомия, крестообразная склеротомия, склерциклостомия) с целью эвакуации субхориоидальной жидкости потребовалось в 17 случаях (47,2 %), причем в 14 (82,4 %) из них отслойка прилегла в течение первых 2–3 суток и лишь в 1 случае — на 5 день. В 2 глазах (11,8 %) по причине рецидива ЦХО дополнительное хирургическое вмешательство было выполнено дважды. При щелевидной передней камере или ее отсутствии, а также неэффективности консервативных мероприятий, выпускание субхориоидальной жидкости в 2 случаях производилось в течение первых суток после обнаружения отслойки. В одном случае при незначительной положительной динамике на фоне консервативных мероприятий, выпускание субхориоидальной жидкости было выполнено только на 3 сутки после диагностирования ЦХО, что в дальнейшем (уже через 2 суток) привело к набуханию частично мутного хрусталика и необходимости экстракапсулярной экстракции катаракты. Ухудшение остроты зрения при возникновении отслойки было отмечено в 63,9 % случаях (23 из 36 глаз), однако при выписке (после прилегания отслойки и купирования воспалительной реакции) этот показатель значительно снизился — до 19,4 % (7 глаз), а в группе без ЦХО он составил — 7,5 % (8 из 107 глаз).
  Непосредственные гипотензивные результаты в глазах с ЦХО (36 глаз) и без данного осложнения (107 глаз) не отличались, гипотензивный эффект был достигнут в 100 % случаев в обеих группах. Однако средний уровень офтальмотонуса в глазах с перенесенной ЦХО при выписке оказался все же ниже (11,9±2,0 мм рт. ст.), чем в группе без отслойки (13,5±1,6 мм рт. ст.). Средний койко-день у больных с ЦХО оказался 12,3±2,1, у пациентов без данного осложнения — 8,1±1,2.
  
  Выводы. ЦХО после фистулизирующих операций возникает наиболее часто у больных старше 60 лет, с запущенными (III-IV) стадиями ПОУГ, высоким уровнем ВГД до хирургического вмешательства и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Исследования позволили констатировать недостаточную эффективность применяемой консервативной терапии (52,8 %) и частую необходимость использования дополнительного хирургического вмешательства (47,2 %), к которому в 11,8 % случаев пришлось прибегнуть дважды. Это определяет необходимость разработки эффективных методов профилактики и лечения ЦХО.