К вопросу о влиянии системного артериального давления на течение первичной открытоугольной глаукомы

    Все течет все изменяется…

    Omnia fluunt, omnia mutantur - Πάντα ῥεῖ καὶ οὐδὲν μένει - Panta rhei

    Гераклит

    Тонус кровеносных сосудов и его адаптационные изменения имеют чрезвычайно большое значение для приспособления кровообращения к меняющимся потребностям организма (Басинский С.Н., 1990). Сосудистый тонус в значительной степени определяет один из параметров функции кровообращения, а именно - артериальное давление (Моисеев B.C., 2002). Величина артериального давления зависит от многих обстоятельств. Артериальное давление - сложно регулируемый параметр, зависящий от сердечного выброса, сосудистого сопротивления, емкости сосудистого русла, объема циркулирующей крови и ее вязкости. С возрастом упруго-вязкие свойства артерий существенно изменяются - снижается эластичность и растяжимость стенки сосудов в результате атрофии мышечных элементов и замещения эластичных волокон коллагеновой тканью (Julius et al., 2012). Интраорганное кровеносное русло - не только отдел единой кровеносной системы, но и неотъемлемая часть органа, и поэтому сама деятельность органа должна способствовать кровотоку, определять его запросы в кровообеспечении.

    Существует ауторегуляция кровотока - тенденция к сохранению постоянной объемной скорости кровотока в органных сосудах. При повышении давления в сосудах возникает их констрикция, а при снижении - дилатация. В мелких артериях и артериолах содержание гладких мышц в стенке составляет до 60%, что позволяет им легко подстраиваться под колебания трансмурального давления. И.В. Запускалов на основании данных других исследователей выдвинул и подтвердил результатами собственных исследований гипотезу о механизме миогенной регуляции. Согласно данной гипотезы, на каждую пульсовую волну в артериях мышечного типа в ответ на растяжение возникает миогенное сокращение гладкомышечных клеток, заставляющее возвращаться сосуд к исходному состоянию, как только радиус сосуда уменьшится до состояния равновесия, т.е. сжимающая сила придет в соответствие с трансмуральным давлением, гладкомышечные волокна расслабляются, и сосуд готов к восприятию пульсовой волны. Таким образом, систолическая волна почти полностью поглощается в свободно расширяющихся периферических артериях, а последующее активное сокращение мышечных клеток создает диастолическое давление крови (Запускалов И.В., 1994). С возрастом существенно изменяется капиллярное кровообращение. По мнению ряда исследователей, сдвиги эти играют немаловажную роль в самом механизме старения. Рост артериального давления в определенных ситуациях может быть адаптивным, направленным на гемодинамическую компенсацию гипоксии тканей. При старении может возникать своеобразный порочный круг - первоначально адаптивный рост артериального давления способствует в итоге нарушению микроциркуляции, а это в свою очередь, вследствие усиления гипоксии, будет включать механизмы, направленные на увеличение артериального давления. Этот механизм реален при развитии артериальной гипертонии в старости. Нарушение гемодинамики глаза при гипертонической болезни отражают те патологические сдвиги, которые происходят при этой болезни в сердечно-сосудистой системе. Ведущая роль в механизме развития гипертонической болезни принадлежит сужению артериол. Спазм артериол, увеличивая сопротивление кровотоку, представляет собой фактор, уменьшающий кровоснабжение органов и тканей. При этом повышение артериального давления может рассматриваться как компенсаторная реакция, направленная на сохранение необходимого уровня снабжения кровью. По данным Van Beuningen и Fischer, 1957, минутный объем крови в сосудах глаз у больных с начальной стадией гипертонической болезни на 15% ниже нормы. Однако отмечено, что в начальной стадии гипертонической болезни у ряда больных минутный объем крови в глазу остается нормальным. По мере дальнейшего развития болезни и перехода изменений ретинальных сосудов, характеризующихся гиперпластическим артериолярным склерозом, кровоснабжение глаза должно уменьшаться. Определяли объем циркулирующей крови в центральной артерии сетчатки в норме и при различных стадиях гипертонической болезни. По мере прогрессирования гипертонической болезни кровоснабжение сетчатки ухудшается. Выявляется разница в кровоснабжении сетчатки между здоровыми и больными при всех стадиях гипертонической болезни, а также между больными различных стадий. Положительное влияние внутрисосудистого давления, способствующего сохранению достаточного минутного объема крови во внутриглазных сосудах, может иметь место при гипертонии, главным образом в фазе функциональных сосудистых расстройств, до появления анатомических изменений сосудов глаза. Общая артериальная гипертония является благоприятным фактором, противодействующим вредному влиянию повышенного внутриглазного давления. Ряд исследователей в своих клинических наблюдениях пришли к выводу, что умеренная артериальная гипертония оказывает благоприятное влияние на течение глаукоматозного процесса, поддерживая достаточно высокую разницу между диастолическим давлением в центральной артерии сетчатки и внутриглазным давлением.

    Однако существует и противоположное мнение, также основанное на клинических исследованиях. Stefan C., 1998 больных глаукомой разделил на 3 группы: лица, страдающие гипертонической болезнью, нормотоники и гипотоники. В результате 4 лет наблюдения у этих больных не было отмечено связи между течением глаукомы и уровнем общего артериального давления.

    С другой стороны, существуют многочисленные факты неблагоприятного течения глаукомы нормального давления у лиц с артериальной гипотензией. Как и при обычной глаукоме, в этих случаях перфузионное давление в глазу также падает.

    Клинические рекомендации «Артериальная гипертензия у взрослых», утвержденные в 2020 году, указывают на необходимость раннего, агрессивного лечения АГ у больных с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений.

    Современные стандарты указывают на установленную пользу снижения АД в группе пожилых пациентов. В современные рекомендации введено понятие целевого АД - уровня АД, при котором регистрируется минимальный уровень сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности. В общей популяции больных АГ целевое АД < 140/90 мм рт.ст. B.Д. Куниным, 2002, обнаружена высокая прямая зависимость показателей давления в глазничной артерии и перфузионного давления глаза от величины системного артериального давления. У больных первичной открытоугольной глаукомой также обнаружено заметное влияние системного артериального давления на кровоснабжение глаза. У пациентов, страдающих первичной открытоугольной глаукомой с разными стадиями и уровнем офтальмотонуса, выявлена высокая прямая зависимость от величины системного артериального давления.

    Е.Г. Григорьевой, 2001, установлена зависимость показателей допплерографии орбитальных сосудов (глазничной артерии и центральной артерии сетчатки) от уровня артериального давления у больных глаукомой. M.N. Nibankwska, 1998, с соавторами отмечает влияние системной гипер- и гипотензии, высокой вязкости крови в развитии первичной открытоугольной глаукомы. C. Stefan, 1998, с соавторами провели клинические исследования, в результате которых установлено, что у пациентов с глаукомой нормального давления наиболее частыми факторами риска были артериальная гипотензия и спастическая васкулопатия. Коронарная недостаточность имела одинаковое распределение при первичной открытоугольной глаукоме и глаукоме нормального давления. Параметры заболевания изменялись быстрее у пациентов с сосудистыми факторами риска. Авторы делают вывод, что скрининг сосудистых факторов риска имеет особое значение в развитии и правильном лечении глаукомы. Р. Gasser, 1998, указывает на то, что в патогенезе глаукоматозного повреждения снижение кровяного давления и вазоспазм являются наиболее важными, и на эти факторы можно терапевтически воздействовать. Лежащими в основе нарушениями могут быть сосудистые расстройства, ведущие к локальному вазоспазму и системной гипотензии.

    Цель исследования - изучить роль артериальной гипертензии, взаимосвязь изменений местной гемодинамики и уровня артериального давления в зависимости от стадии глаукоматозного процесса. Обследовано 106 больных первичной открытоугольной глаукомой. После проведения стандартного офтальмологического обследования и ультразвукового исследования сосудов глаза и орбиты, а также брахиоцефальных артерий все пациенты были обследованы кардиологом. На основании полученных данных кардиологом установлен факт наличия артериальной гипертензии, ее степень (табл. 1). В ряде случаев артериальной гипертензии выявлено не было.

    У пациентов при ПОУГ в условиях артериальной нормотонии в глазничной артерии и задних коротких цилиарных артериях наблюдается снижение систолической скорости кровотока от стадии к стадии заболевания. В центральной артерии сетчатки во всех исследованных группах (по стадиям глаукомы и по признаку системного артериального давления) наблюдалась систолическая скорость кровотока выше значений контрольной группы. В глазничной артерии скорость кровотока, близкая к нормальным значениям, наблюдается у лиц с артериальной гипертензией.

    По задним коротким цилиарным артериям адекватная скорость кровотока обеспечивается при артериальной гипертензии I, II степени. Следовательно, системное артериальное давление 140-160 мм рт.ст. обеспечивает достаточную скорость кровотока при ПОУГ, тогда как при системном артериальном давлении до 130 мм рт.ст. наблюдается постепенное снижение скорости кровотока при ПОУГ. У всех обследованных больных глаукомой мы наблюдали повышенное периферическое сопротивление, однако изменение скорости кровотока в сосудах глаза у лиц без признаков артериальной гипертензии и с артериальной гипертензией было не одинаковым. Исходя из полученных данных, артериальная гипертензия 1-П степени способствует благоприятному течению заболевания. На фоне одинаково повышенного периферического сопротивления скорость кровотока близкая к нормальным значениям наблюдается у лиц с артериальной гипертензией.

    Выводы

    1. Снижение систолического артериального давления при артериальной гипертензии ниже 140 мм рт.ст. на фоне первичной открытоугольной глаукомы является нецелесообразным.

    2. В выборе тактики антигипертензивной терапии при системной артериальной гипертензии при ПОУГ необходим индивидуальный подход: антигипертензивная терапия должна предупредить риск возможных осложнений и в то же время обеспечить достаточный органный кровоток для полноценного функционирования органа в условиях патологических изменений.