К вопросу о влиянии возраста первородящих и повторнородящих женщин с преэклампсией на формирование сосудистой ретинальной патологии в отдаленном периоде после родов

    Актуальность

     В современном мире прослеживается отчетливая тенденция к увеличению возраста, в котором женщина впервые решает выносить и родить ребенка [18, 19]. Так, в РФ в 1990 г. средний возраст матери при деторождении составлял 29,5 года, в 2000 г. он достиг 30 лет [15]. В США с 1970 по 2006 гг. число первых родов среди женщин старше 35 лет повысилось в 8 раз [24].

    Особенностью течения беременности у поздних первородящих (35 лет и более) является наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии практических у всех женщин [2, 21].

    По данным ряда авторов, в группе женщин позднего репродуктивного возраста преобладают заболевания сердечно-сосудистой системы: преимущественно артериальная гипертензия (44-56%), ожирение (44-64%) [14, 16, 23].

    Имеется ряд высказываний о том, что у поздних первородящих повышена частота формирования преэклампсии [3, 16, 21].

    Нами в течение ряда лет проводятся углубленные исследования по выяснению причин ретинальных сосудистых расстройств у женщин, ранее перенесших беременность, осложненную преэклампсией [4-22, 20].

    В этой связи мы сочли целесообразным более углубленно рассмотреть аспект значения возраста как первородящих, так и повторнородящих, на формирование данной патологии в отдаленном периоде после родов. Подобных сведений в литературе нами не найдено, хотя они могут иметь практическую значимость.

    Цель

    Оценить клиническое значение возраста первородящих и повторнородящих женщин с преэклампсией на риск формирования сосудистых ретинальных осложнений в отдаленные сроки после родов.

    Материал и методы

    Проведена обширная выборка: изучена медицинская документация 120 женщин, чья беременность была осложнена преэклампсией (архивный материал историй болезни пациенток КГБУЗ «Перинатальный центр» Министерства здравоохранения Хабаровского края, г. Хабаровск, за 2011-2014 гг.).

    Исследование проведено в полном соответствии с Хельсинской декларацией (1964 г.), пересмотренной в 2000 г. (Эдинбург, Шотландия). От каждой пациентки было получено информированное согласие. При выполнении исследования использовалась клиническая классификация градаций репродуктивного периода женщин. К раннему репродуктивному периоду относят женщин в возрасте от 18 до 35 лет, к позднему – от 36 до 45 лет [2, 14, 21]. Из отобранных историй болезни пациенток было сформировано 4 группы в соответствии с данной классификацией.

    1-я группа была представлена 30 женщинами, чей возраст во время беременности приходился на ранний репродуктивный период (18-35 лет). В среднем их возраст составил 26±5 лет. Все женщины данной группы были первородящими. Умеренная степень преэклампсии была отмечена у 27 женщин, тяжелая степень – у 3-х.

    Во 2-ю группу были включены 30 женщин, также находившихся во время беременности в раннем репродуктивном периоде, но повторнородящих. Их предыдущие беременности были также осложнены преэклампсией. В среднем их возраст составил 27±5,4 года. У 28 женщин была диагностирована умеренная степень преэклампсии, у 2-х – ее тяжелая степень.

    3-ю группу составили 30 женщин, находившихся во время беременности в позднем репродуктивном периоде (36-45 лет). В среднем их возраст составил 40±3 года. Все женщины данной группы были первородящими. Умеренная степень преэклампсии была отмечена у 23 женщин, тяжелая степень – у 7.

    4-я группа была сформирована 30 повторнородящими женщинами, находившимися во время беременности в позднем репродуктивном периоде. В среднем их возраст составил 39±3,5 года. У 27 женщин была диагностирована умеренная степень преэклампсии, у 3-х – ее тяжелая степень. Предыдущие беременности также были осложнены преэклампсией.

    Сроки, прошедшие после родов, во всех группах были сопоставимыми, составляя от 6 до 8 лет.

    Вся данная совокупность женщин была приглашена в клинику для офтальмологического осмотра. Он включал визометрию, биомикроскопию, обратную офтальмоскопию (бинокулярный налобный офтальмоскоп «OMEGA» (Topcon, Япония), щелевую лампу SL 300 (Carl Zeiss, Германия), бесконтактные линзы Max Field 60 и 90 дптр (Ocular Instruments, США).

    Особое внимание при этом придавалось выявлению случаев сосудистой ретинальной патологии в данных группах. Проводился сравнительный анализ данного показателя между группами.

    Статистическая обработка данных выполнялась с использованием программы IBM SPSS Statistics 20. Сравнение групп выполнялось с использованием точного двустороннего критерия Фишера с поправкой Бонферрони. Критический уровень значимости равен 0,05.

    Результаты и обсуждение

    По результатам проведенного офтальмологического обследования у 25 женщин общей совокупности (25 глаз – 21%) была выявлена сосудистая ретинальная патология. В ее структуре были представлены: один случай окклюзии центральной артерии сетчатки (ЦАС), окклюзии ретинальных вен – у 14 женщин (14 глаз); посттромботическая ретинопатия – 10 женщин (10 глаз). Полученные данные представлены в табл.

    По данным таблицы видно, что наибольшая частота случаев сосудистой ретинальной патологии была выявлена у женщин 4-й группы – 12 чел. (40%). В ее структуре были представлены окклюзии верхне-височной и нижне-височной ветвей центральной вены сетчатки (ЦВС) (6 глаз), посттромботическая ретинопатия (5 глаз) и окклюзия ЦАС (один глаз). При этом в 1-й группе было выявлено наименьшее число случаев сосудистой ретинальной патологии (один случай окклюзии нижне-височной ветви ЦВС).

    Во 2-й и 3-й группах сосудистая ретинальная патология развилась у 3 чел. (10%) и 9 чел. (30%) соответственно.

    В структуре окклюзий ветвей ЦВС (14 глаз) в 9 глазах имели место поражения верхне-височных ветви ЦВС с диффузным макулярным отеком, в 5 глазах – нижне-височной ветви с фокальным макулярным отеком. Офтальмоскопически и по данным оптической когерентной томографии (ОКТ) определялись различных степеней выраженности интраретинальные геморрагии, «ватообразные» фокусы по ходу пораженной сосудистой ветви, фокальный или диффузный макулярный отек. При диффузном макулярном отеке объем макулы, по данным ОКТ, был увеличен до 10,3-11,7 мм 3 , при фокальном до 10,1-10,9 мм 3 . В 4 глазах имели место ишемические окклюзии верхне-височной ветви ЦВС, проявлявшиеся наличием зон ретинальной неперфузии в заднем полюсе, от 2,0 до 3,0 DD, по ходу заинтересованной сосудистой ветви.

    Посттромботическая ретинопатия сопровождалась формированием ретинальной неоваскуляризации в экваториальных зонах, с участками глиоза и локальной, тракционной отслойки сетчатки. У 4 данных пациенток имели место рецидивирующие частичные гемофтальмы на фоне исходно высокой остроты зрения.

    У одной пациентки (39 лет) спустя 8 лет после родов сформировалась окклюзия нижне-височной ветви ЦАС правого глаза. При осмотре зрительные функции правого глаза были резко сниженными (0,005 н/корр), офтальмоскопически определяется ишемический отек зоны фовеа и по ходу пораженной ветви ЦАС в виде бледного участка сетчатки. На ОКТ визуализировалась зона дезорганизации сетчатки с потерей структурности слоев (ишемический некроз).

    При сравнительном анализе частоты сосудистой ретинальной патологии была выявлена статистическая значимая разница между 1-й и 3-й группами (3 и 30%, p<0,05), а также между 2-й и 4-й группами (10 и 40%, p<0,05).

    Таким образом, выявленное при исследовании статистически значимое повышение частоты формирования сосудистой ретинальной патологии в отдаленные сроки после перенесенной преэклампсии в группе женщин позднего репродуктивного периода (3-я и 4-я группы) могло быть обусловлено возрастным формированием соматической полиморбидности.

    Обращал также на себя внимание и тот факт, что наибольшей оказалась частота формирования сосудистой ретинальной патологии у повторнородящих женщин позднего репродуктивного возраста (4-я группа). По-видимому, оба выявленных фоновых фактора (поздний репродуктивный возраст беременной, а также ранее перенесенная беременность, осложненная преэклампсией) могли явиться причинами напряжения и последующего истощения компенсаторно-приспособительных реакций организма, приведших к срыву механизмов физиологической адаптации. Это вполне согласуется с данными литературы о негативном влиянии данных факторов на состояние гомеостаза организма беременной женщины [1, 13, 21, 22]. Как оказалось, наличие данных факторов, а также их сочетание создает повышенный риск для формирования сосудистой ретинальной патологии в отдаленные сроки после перенесенной преэклампсии.

    Выводы

    1. Результаты исследования выявили, что частота формирования сосудистой ретинальной патологии после перенесенной беременности, осложненной преэклампсией, оказалась статистически значимо выше у первородящих женщин позднего репродуктивного периода в сравнении с ранним репродуктивным периодом (30 против 3%, p<0,05).

    2. Наибольшая частота формирования сосудистой ретинальной патологии наблюдалась у повторнородящих женщин позднего репродуктивного периода в сравнении с повторнородящими раннего репродуктивного периода (40 против 10%, p<0,05).

    3. Вероятно, поздний репродуктивный возраст женщины в период беременности, наличие у нее в анамнезе ранее перенесенной преэклампсии могут приводить к ослаблению и даже срыву физиологических механизмов компенсаторного гомеостаза организма, создавая повышенный риск формирования сосудистой ретинальной патологии.

    

    

    Сведения об авторах

    Коленко Олег Владимирович – канд. мед. наук, директор Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России, доцент кафедры офтальмологии КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края.

    Сорокин Евгений Леонидович – докт. мед. наук, профессор, зам. директора по научной работе Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, профессор кафедры общей и клинической хирургии ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России.

    Ходжаев Назир Сагдуллаевич – докт. мед. наук, профессор, зам. ген. директора по организационной работе и инновационному развитию ФГАУ «НМИЦ «МНТК» «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

    Филь Анастасия Александровна – научн. сотрудник Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России.

    Помыткина Наталья Викторовна – канд. мед. наук, врач-офтальмолог отделения лазерной хирургии Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России.

    Чижова Галина Всеволодовна – докт. мед. наук, профессор, ректор КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края.

    Пашенцев Ярослав Евгеньевич – мл. науч. сотрудник Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России.