Рис. 1. Иссечение птеригиума с формированием донорского ложа
Рис. 2. Ушивание краев дефекта непрерывным обвивным швом
При выборе метода лечения рецидивирующего птеригиума важно помнить об этиологии данной патологии. Птеригиум представляет собой конъюнктивально-роговичную дегенерацию, сопровождающуюся ростом фиброваскулярной ткани по поверхности роговицы [4]. При этом отмечается эластодистрофия коллагеновых волокон с рубцовыми изменениями тканей и последующим врастанием волокон измененной ткани в слои роговицы до дистрофически измененной боуменовой мембраны. Предполагается многофакторная природа заболевания, одним из существенных компонентов является инсоляция. Немаловажным фактором признана дисфункция слезной пленки, вследствие чего методы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения включают слезозаместительную терапию [5] Один из способов предотвращения рецидивирования предполагает создание «барьера» в виде ауто- или аллотканевого лоскута. Подобные методики данного ряда, по мнению авторов, сокращают риск рецидивирования процесса до 10–15% [1, 5, 8, 11]. Однако, имеют некоторые технологические особенности [2]. Удаление рецидивирующего птеригиума с конъюнктивальной аутопластикой состоит в полном удалении головки птеригиума с поверхности роговицы и его отсечении в пределах здоровых тканей с последующим закрытием дефекта ткани аутолоскутом конъюнктивальной ткани. Забор донорской ткани ведется в свободной зоне бульбарной конъюнктивы и количество ткани, доступной для иссечения ограничено. Однако величина конъюнктивального дефекта после иссечения тела и головки птеригиума может быть больших размеров и значительно превышать величину возможного трансплантата, формируемого из донорской ткани, в качестве которой используют участок конъюнктивы, выкраиваемый из нижне-наружного отдела конъюнктивального свода. По нашему мнению, нижне-наружный отдел конъюнктивального свода – оптимальная зона для забора аутоткани, т. к. такая локализация позволяет иссечь максимально крупный лоскут. Максимальный размер выкраиваемого участка конъюнктивы не может превышать 7×4 мм из-за сокращения тканей и невозможности дальнейшего ушивания донорской зоны. Кроме того, это ведет за собой формирование рубцовой ткани, вызывая функциональный и косметический дефект. Таким образом, ставится под угрозу сама возможность лечения птеригиумов больших размеров на основе аутопластики [9]. При этом под определение «птеригиум больших размеров» может подходить как птеригиум выше 2 степени согласно классификации, так и птеригиумы невысоких степеней, при которых вследствие послеоперационного рубцевания требуется иссечение крупного фрагмента ткани.
Цель
Анализ результатов хирургического лечения рецидивирующего птеригиума больших размеров.
Материал и методы
В исследование вошли случаи хирургического лечения рецидивирующего птеригиума больших размеров (11 глаз, 11 пациентов). Все пациенты прооперированы в клинике Волгоградского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Возраст пациентов варьировал от 40 до 75 лет. Средний возраст 58±9,1 лет. Всем пациентам проводилась стандартное предоперационное исследование, дополнительно включающее оптическую когерентную томографию (ОКТ) лимбо-роговичной зоны глазного яблока для исследования толщины роговицы и сохранности Боуменовой мембраны в зоне планируемой операции. Критерием исключения при отборе пациентов на операцию было истончение роговицы в зоне планируемой операции менее 350 микрон, либо нарушение целостности Боуменовой мембраны. Всем пациентам предоперационно назначались слезозаменители. Во всех случаях применялся метод иссечения птеригиума с конъюнктивальной аутопластикой. Под эпибульбарной анестезией отсепаровывали и иссекали тело птеригиума с прилежащей тканью на 2 мм от основания и по 1 мм в стороны. Головку птеригиума отделяли тупым путем, после чего очищали поверхность роговицы до здоровых тканей. Бульбарную конъюнктиву в зоне иссечения птеригиума по краю дефекта прошивали обвивным швом, после чего нить затягивали, формируя гораздо меньший по размерам дефект бульбарной конъюнктивы. Производили замер полученного ложа. Получали донорскую ткань, в качестве которой использовали участок конъюнктивы для формирования трансплантата. Для этого участок конъюнктивы выкраивали из нижне-наружного отдела конъюнктивального свода на 2 мм ниже лимба. Расстояние 2 мм от лимба является оптимальной минимальной величиной, учитывающей анатомию лимбальной зоны глаза и необходимость наложения конъюнктивальных швов в этой зоне. При этом не происходит нарушение питания роговицы, и сведена к минимуму опасность деформации конъюнктивального свода. В качестве донорской ткани использовали конъюнктиву. Размер трансплантата рассчитывали с учетом размера полученного дефекта конъюнктивы, добавляя 1 мм по всему периметру формируемого трансплантата из-за сокращения трансплантата в зоне пересадки. Размещали трансплантат на склере в месте иссечения тела птеригиума и фиксировали его непрерывным швом к собственной бульбарной конъюнктиве. Этапы хирургического лечения отражены на рисунках 1–3. В послеоперационном периоде всем пациентам назначались инстилляции антибиотика (0,05% раствор Левофлоксацина), репаранты на основе Дексапантенола, нестероидные противовоспалительные средства (0,1% раствор Диклофенака) и слезозаменители (препарат трегалозы).
Результаты и обсуждение
Во всех случаях группы исследования интра- и послеоперационных осложнений не отмечено. Регенерация без особенностей. В позднем послеоперационном периоде, после снятия конъюнктивальных швов терапия включала синтетические стероиды (дексаметазон) до 10 дней и слезозаменители. Инстилляции слезозаменителей продолжались до 2 месяцев [10]. Результаты хирургического лечения через 1 месяц после операции представлены на рисунке 4.
Срок наблюдения составил 6–24 месяца. На 1 глазу (9%) отмечено отторжение аутолоскута (при явке пациента на контрольный осмотр через 2 недели после хирургического вмешательства) с последующим рецидивированием птеригиума. В остальных 10 случаях (91%) рецидивирования за время наблюдения не отмечено. Во всех случаях при устном опросе пациенты высказали удовлетворенность проведенной операцией.
Актуальность разработки данной комбинированной методики хирургического лечения рецидивирующего птеригиума была продиктована частотой встречаемости многократного рецидивирования. Каждое последующее хирургическое вмешательство увеличивает зону рубцевания в проекции иссечения птеригиума и ограничивает возможности офтальмохирурга в формировании донорского аутолоскута. Ушивание дефекта бульбарной конъюнктивы позволяет искусственно уменьшить конъюнктивальное ложе, а значит сократить размеры донорского аутотрансплантата. Таким образом, простая дополнительная манипуляция наложения обвивного шва позволяет достигнуть максимального функционального результата минимальными усилиями.
Заключение
Удаление рецидивирующего птеригиума методом комбинированной методики конъюнктивальной аутопластики с наложением обвивного шва, по нашему мнению, является эффективным и щадящим способом хирургического лечения рецидивирующего птеригиума больших размеров.
