Рис. 1. Недоношенный новорожденный во время проведения ЛКС с зафиксированной ларингеальной маской
Рис. 2. Недоношенный новорожденный во время проведения ЛКС в положении лежа на боку на столике с подогревом
Цель
Оценка применяемого в Калужском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» метода анестезиологического пособия при проведении лазерной коагуляции сетчатки недоношенным новорожденным с ретинопатией недоношенных.
Материал и методы
Проанализированы данные детей, которые находились под наблюдением врачей-офтальмологов детского отделения Калужского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом РН и подвергались оперативному вмешательству (ЛКС) под общей анестезией в период 2017–2019 гг. Всего было выполнено 386 ЛКС 206 детям, рожденным на 24–32-й неделях гестации. Масса тела на момент коагуляции варьировала от 1250 до 3950 г, постконцептуальный возраст – от 33-й до 41-й недели.
Все недоношенные дети имели высокую степень анестезиологического риска в связи с наличием различных по виду и степени проявления сопутствующих патологий, обусловленных недоразвитием и незрелостью, таких как: перинатальное поражение центральной нервной системы (ЦНС) различной степени тяжести с присутствием внутрижелудочковых кровоизлияний различной степени, тканевой гипоксии и наличием гипертензионно-гидроцефального синдрома; повреждение легких в виде врожденной пневмонии, перенесенного дистресс-синдрома новорожденных, бронхолегочной дисплазии с сопутствующей кислородной зависимостью. Были пациенты с врожденными пороками сердца и внутриутробно инфицированные. Существенно отягощало проведение пособия очень низкая масса тела недоношенных детей, что повышало и без того высокие требования к анестезии при проведении лазеркоагуляции.
Недоношенные младенцы со стабильным соматическим статусом были заранее госпитализированы в Калужский филиал МНТК, а соматически нестабильные доставлены санитарным транспортом в сопровождении врачебной бригады из перинатальных центров Калуги и близлежащих областных центров с последующей транспортировкой в стационары по месту их основного лечения сразу после лазеркоагуляции.
Подготовка к наркозу и операции включала: предоперационное ограничение приема пищи и жидкости не менее чем за 4 часа до начала манипуляции; проведение местной эпибульбарной анестезии путем инстилляций 0,4% раствора инокаина в нижний конъюнктивальный свод; достижение медикаментозного мидриаза, которое выполнялось хирургом.
Анестезиологическое пособие: всем пациентам проводилась ингаляционная моноанестезия севофлюраном методом «болюсной» индукции, начиная с 6–8 об% с заполненным газонаркотической смесью кислорода и воздуха контуром Мейплсона. Концентрация кислорода во вдыхаемой смеси FiO2 40+10% в потоке 4 л/мин. Индукция с использованием лицевой маски с достижением поверхностного уровня хирургической стадии наркоза фиксировались в среднем к 4–5-й минуте по следующим критериям: исчезновение ресничного, роговичного и глотательного рефлексов; ровное дыхание; снижение мышечного тонуса; отсутствие реакции на болевой раздражитель (установка блефаростата). Особое внимание было уделено центральному фиксированному расположению глазных яблок. При наступлении данной стадии наркоза осуществлялась фиксация ларингеальной маски (ЛМ) в гортаноглотке пациента, что обеспечивало лучшую проходимость дыхательных путей и адекватность вентиляции легких (рис. 1). Использовались силиконовые модели ЛМ размер № 1, редко – № 1,5.
В ходе анестезии не применяли премедикацию и атропин, а также дополнительные анальгетики, гипнотики, атарактики.
Все операции проводились в положении ребенка лежа на боку на столике с подогревом при контроле температуры тела с помощью температурного датчика. Осуществлялся постоянный мониторинг – контроль пульса, сатурации и дыхания с отображением в наркозной карте(рис. 2).
Длительность анестезии варьировала в пределах от 30 до 80 мин, в среднем в пределах 40–45 мин. По окончании операции прекращалась подача газонаркотической смеси и удалялась ларингеальная маска.
Результаты
При «болюсной» индукции достаточно быстро наступала хирургическая стадия наркоза – в течение 3–4 мин, что объяснялось скорым наступлением равновесия концентрации анестетика (севорана) между альвеолярными и вдыхаемыми газами благодаря высокому сердечному выбросу, снижению растворимости препарата и быстрому его распределению в крови и тканях.
Технология контроля за состоянием дыхательных путей и оксигенации с применением силиконовых ЛМ и дыхательного контура Мейплсона была использована у всех детей за исключением 4 младенцев, которые были доставлены в клинику на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) через интубационную трубку и сразу после операции отправлены в стационары по месту основного пребывания.
У 150 пациентов (73%) анестезия проходила на самостоятельном дыхании, при этом использование контура Мейплсона позволяло облегчить осуществление контроля за состоянием дыхательной системы за счет легкого установления и отсутствия необходимости применения направляющих клапанов. В 51 случае (26%), при нарушении дыхания контур Мейплсона использовался как вспомогательный ручной ИВЛ. Выраженное угнетение дыхания отмечалось у 20 детей и устранялось постоянной принудительной ИВЛ.
При мониторировании параметров состояния
сердечно-сосудистой системы во время индукции не выявлено значительных изменений частоты сердечных сокращений (ЧСС). В интраоперационном периоде у глубоконедоношенных детей определялось незначительное влияние анестезии на величину ЧСС (ее увеличение на 15–20%). По окончании наркоза ЧСС возвращалась к исходной.
В ходе операционного процесса пациент находился в оптимальном для проведения лазерной хирургии анестезиологическом состоянии, то есть глазные яблоки имели фиксированное центральное расположение, мышечный тонус снижен, дыхание ровное, реакция на болевой раздражитель отсутствовала.
Выход из наркотического состояния характеризовался плавностью и осуществлялся сразу после элиминации анестетика в течение 4–8 мин, после чего детей переводили в палату послеоперационного ведения для наблюдения и мониторирования. Восстановление рефлексов происходило к 15–17-й минуте, исключение составили глубоконедоношенные физиологически незрелые дети, у которых восстановление рефлексов отмечалось к 20–25-й минуте. Пробуждение проходило без видимых отклонений. В некоторых случаях при пробуждении наблюдался синдром возбуждения в виде хаотичного двигательного беспокойства и в виде тонического напряжения конечностей: верхних – за счет сгибателей, а нижних – за счет разгибателей, длительностью не более 20–35 сек. Однако дополнительных мер для их снятия не требовалось. Осложнений со стороны других органов и систем не наблюдалось. После полного выхода из наркозного состояния (25–30 мин) разрешалось кормление младенцев.
В ближайшем послеоперационном периоде тяжелых осложнений со стороны жизненно важных систем и выраженного изменения поведенческих реакций также не наблюдалось.
Обсуждение
Использование севорана при анестезиологическом пособии во время проведения ЛКС младенцам с РН обосновано рядом положительных качеств этого препарата, в частности отсутствием выраженного влияния на центральную гемодинамику и перфузию головного мозга, отсутствием токсичности и хорошей управляемостью анестезии. Это делает его ценным альтернативным анестетиком, что подтверждают публикации по его применению [1, 5, 7, 11]. В своей практике мы не используем другие анестетики, а также другие виды анестезии ввиду их неконкурентности по сравнению с выбранными. В частности, такое широко распространенное анестезирующее средство, как галотан (фторотан), неприменимо, по нашему мнению, при работе с недоношенными новорожденными в связи с отмечаемыми при его использовании побочными эффектами: депрессия самостоятельного дыхания, отсроченное апноэ в послеоперационном периоде, диспепсия. Эти реакции связаны с побочным воздействием препарата на дыхательный центр мозга, что сопровождается угнетением дыхания. Кроме того, галотан способен вызывать замедление проводимости в синоатриальном узле и появление АВ-узлового ритма или брадикардии [2, 4, 13, 14].
Если говорить о технологии введения анестетика, то распространенная в клинической практике внутривенная анестезия у недоношенных детей труднодозируема, плохоуправляема и требует инвазивных методов поддержки анестезии в виде обеспечения стабильного венозного доступа. В данном случае риск анестезии превышает эффект от проведенного лечения, что доказано в ранее опубликованных статьях по этой теме [4, 8, 12, 14].
Решение одной из главных задач по контролю за состоянием дыхательных путей и оксигенации решалась нами использованием силиконовых ЛМ и дыхательного контура Мейплсона. Использование силиконовой ЛМ объясняется наличием ряда преимуществ в сравнении с лицевой маской, таких как лучшая проходимость дыхательных путей, функциональная безопасность, физиологичность при меньшем уровне инвазивности дистального конца воздуховодного устройства, освобождение рук анестезиолога, облегчение перехода со спонтанной на принудительную ИВЛ в случаях небходимости, возможность капнометрии [3, 16].
Использование контура Мэйплсона (Ayres T-Pies Mapleson F with Paediatric APL Valve) определялось его легкостью, дешевизной, простотой использования, заключающейся в отсутствии необходимости применения направляющих клапанов, и возможностью использования как для контроля за состоянием дыхательной системы, так и как ручной вспомогательной ИВЛ. При этом переход на вспомогательную ИВЛ при необходимости можно осуществить без лишних манипуляций, не задерживая оперативное лечение. Эффективность дыхательного контура измеряется скоростью потока свежей дыхательной смеси, необходимой для предотвращения рециркуляции углекислого газа (т.е. повторного поступления его в дыхательные пути). Поскольку в контурах Мэйплсона не предусмотрены направляющие клапаны и адсорберы CO2 , рециркуляцию предотвращают путем сброса выдыхаемой смеси через предохранительный клапан до вдоха. Обычно это возможно при большом потоке свежей дыхательной смеси (мы устанавливали поток 3,5–4 л в минуту) [2, 6, 11].
Отметим, что при анализируемом способе анестезиологического пособия вследствие быстрого восстановления рефлексов кормление недоношенных детей осуществлялось спустя 25–30 мин после окончания операции. При других анестезиологических подходах (в/в комбинированной, эндотрахеальной и др.) наблюдается более позднее восстановление рефлексов (1,5–2 ч) и, соответственно, более позднее кормление, что приводит к нарушению режима питания недоношенного ребенка и тем самым неблагоприятно сказывается на общем состоянии и лечебном процессе в целом [1, 2, 5, 8, 11].
Заключение
При анализе использования данной методики проведения анестезии недоношенным детям выявлен ряд положительных факторов:
• у большинства детей отмечалось быстрое наступление хирургической стадии наркоза.
Индукция занимала не более 3–4 мин при любом соматическом статусе пациентов;
• выход из наркотического состояния характеризовался плавностью и быстрым восстановлением рефлексов (в среднем к 15–17-й минуте);
• тяжелых осложнений со стороны жизненно важных органов во время анестезии и в раннем постнаркозном периоде не отмечалось даже у детей с тяжелой сопутствующей патологией;
• не требовалось применения премедикации и атропинизации, а также отсутствовала необходимость в дополнительном обезболивании и применении миорелаксации;
• использование ЛМ способствовало хорошей проходимости дыхательных путей, функциональной безопасности, освобождению рук анестезиолога и при необходимости облегчению перехода со спонтанной на принудительную ИВЛ;
• использование контура Мэйплсона значительно упростило контроль за состоянием дыхательной системы.
Таким образом, применение данной технологии позволяет обеспечить качественное анестезиологическое пособие недоношенным детям при проведении лазерного лечения РН, минимизировать негативное воздействие анестезии на организм пациента и оптимизировать работу анестезиолога. Однако, несмотря на кажущуюся простоту рассматриваемой методики, следует отметить, что ее проведение возможно лишь в специализированном медучреждении при наличии специфической аппаратуры и опытной анестезиологической бригады.
Сведения об авторах:
Константинов Андрей Владимирович – врач-анестезиолог-реаниматолог высшей категории Калужского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.
Чистяков Сергей Валентинович – врач-анестезиолог-реаниматолог высшей категории Калужского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.
Трифаненкова Ирина Георгиевна – к.м.н., заместитель директора по научной работе Калужского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.
