К вопросу о вывихе глазного яблока (обзор литературы)

    Актуальность

    Вывих, или выпадение, глазного яблока является редким явлением в офтальмологической практике (в отличие от людей, в ветеринарной практике, в частности среди собак и кошек, данная неотложная офтальмологическая патология является довольно распространенной) и визуально диагностируется как одностороннее выпячивание глазного яблока из полости глазницы за ее пределы. Вывих глазного яблока сопровождается быстрым развитием отека конъюнктивы и ретробульбарной клетчатки. Сокращение круговой мышцы еще больше смещает глазное яблоко кпереди, в результате чего оно оказывается зажатым за пределами век, что еще больше ограничивает его движения. Роговица, не смачиваясь слезой, быстро сохнет, теряет блеск и становится шероховатой.

    Зрачок при осмотре, как правило, сужен и не реагирует на свет [1, 2].

    Возможно растяжение или даже разрыв (надрыв) или отрыв зрительного нерва (ЗН). Как известно, при нормальном расположении ЗН в глазнице его предохраняет от повреждения S-образный изгиб. Однако при вывихе глаза ЗН, по меньшей мере, растягивается, из-за чего возникает отек его оболочек и ретробульбарной ткани, приводящий к сдавлению нервных волокон, венозному застою в сетчатке, нарушению кровоснабжения, последующей ишемии и атрофии тканей. Повреждения ЗН, особенно с тяжелой его деформацией, – наиболее распространенный механизм, приводящий к полной потере зрения при неповрежденном, но сильно смещенном глазном яблоке. При этом степень указанных патологических изменений, включая потерю зрительных функций, часто вследствие атрофии ЗН, зависит от тяжести повреждения. Вследствие этого задержка с лечением увеличивает риск осложнений (отека, деформации ЗН и т.п.). Растянутая или перекрученная центральная артерия сетчатки может значительно нарушить кровоснабжение ЗН, увеличивая вероятность необратимой потери зрения. Состояние ЗН бывает трудно определить до операции, и для того, чтобы убедиться в его сохранности (по симптому непрерывности), целесообразно использовать сагиттальную компьютерную томографию [3].

    Жалобы пациентов с выпадением глазного яблока заключаются в значительном (часто вплоть до светощущения) снижении остроты зрения и сужении полей зрения, появлении болей, усиливающихся при движениях глаз, светобоязни, периодических вспышках света, даже при закрытых веках и ночью, невозможности сомкнуть веки на стороне пораженного глаза. Все это, естественно, сопровождается большим стрессом у пациента.

    Выделяют травматический и спонтанный вывих глазного яблока. Травматический вывих может возникать после дорожно-транспортных происшествий, драки с переломом орбиты или как следствие родовой травмы со сдавливанием черепа [4–8]. Одним из видов травматического вывиха являются попытки самостоятельной энуклеации глазного яблока у пациентов с психическими заболеваниями [9]. Следует отметить и переломы орбиты, связанные с травматическим внутричерепным пролапсом глазного яблока, который встречается еще реже.

    Во всех ранее зарегистрированных случаях данное состояние сопровождалось очень серьезным нарушением зрения, как правило, слепотой. Известны лишь единичные случаи травматического пролапса глазного яблока в переднюю черепную ямку, при котором пациенту удалось сохранить достаточно высокое зрение (0,6 через год после травмы) путем ранней, в течение 24 ч, репозиции [3]. К сожалению, и при смещении глазного яблока в верхнечелюстную пазуху восстановление остроты зрения, по данным литературы, обнаруживается только примерно в трети случаев, да и то при условии, что глазное яблоко было перемещено в тот же день после получения травмы [10].

    При травматическом вывихе нередко диагностируют раневые изменения со стороны кожи век, околоорбитальной области и контузионные – в виде геморрагических осложнений (гифемы, гемофтальма) и отслойки сетчатки. От данных осложнений и сохранения жизнеспособности ЗН зависит исход данного состояния в отношении зрительных функций [1]. В научной литературе также есть сообщения о поражении зрительных функций при выпадении глаза вследствие развития такого осложнения, как оптическая нейропатия [11, 12].

    Наиболее распространенным фактором риска, связанным со спонтанным вывихом глазного яблока (SGL), патогенез которого до конца не ясен, является его выпадение из-за неглубоких орбит (например, у афроамериканцев из-за более высокой вероятности их наличия в данной популяции) или ретробульбарных изменений (например, гипертрофии орбитального жира у пациентов с ожирением) [13]. При этом экзофтальм отмечается как наиболее распространенный предрасполагающий фактор вывиха глазного яблока, например, при эндокринных офтальмопатиях Грейвса (аутоиммунное воспалительное заболевание орбиты и периорбитальных тканей, характеризующееся втягиванием верхнего века, отставанием век, их отеком, конъюнктивитом и экзофтальмом) и Хашимото (гипертрофический вариант аутоиммунного тиреоидита) [14, 15].

    Другими предрасполагающими к спонтанному вывиху глазного яблока факторами являются структурные аномалии, такие как гипоплазия скуловой кости, а также слабая поддерживающая фасция, перегородка орбиты, слабые экстраокулярные мышцы и синдром «опущенного века» в виде его птоза, сочетающегося с эпителиальной кератопатией и характерными изменениями конъюнктивы [13, 16, 17]. Другие описанные в научной литературе патологические процессы, при которых были зафиксированы спонтанные выпадения глазного яблока, включают состояния, при которых может повышаться внутриорбитальное давление или которых отличает наличие экзофтальма. В частности, речь идет о тяжелой каннабиноидной гиперемезии (в результате использования каннабиса – посевной конопли, из-за чего развиваются рвота, судороги, боли в животе и т.д.), хронической обструктивной болезни легких (при которой повышается внутригрудное давление), болезни Ангельмана (редкое генетическое заболевание, при котором отмечаются умственные и неврологические нарушения с приступами эпилепсии), болезни Кушинга, опухолях орбиты, гистиоцитозе Х (системное заболевание, характеризующееся образованием специфических гранулем с поражением кожи, кашлем и экзофтальмом), артериовенозных мальформациях (например, головного мозга – появление в нем патологических шунтирующих сосудов) [18, 19].

    Более того, спонтанный вывих глазного яблока может быть также вызван, казалось бы, нетравматичными действиями с глазами, например, интенсивным их потиранием или манипуляцией с веками (выталкиванием за их естественныe границы) во время установки контактных линз и даже развитием его у пациента, находившегося под общим наркозом, когда по завершении операции верхнее веко было отведено для исследования отека конъюнктивы [14, 18, 20].

    Своевременное вправление глазного яблока необходимо для уменьшения вероятности осложнений со стороны ЗН. Неосложненный спонтанный вывих устранить, как правило, под местной анестезией, не трудно, и в большинстве случаев он не требует хирургического вмешательства. Перед этим очень важно снизить уровень тревоги и боли у пациента с помощью лекарственных препаратов. В ряде случаев все же возникает необходимость в проведении боковой тарзорафии, альтернативой которой служит орбитальная декомпрессия (особенно показана пациентам с экзофтальмом) [13].

    Важно предотвратить рецидивы вывиха путем амбулаторного мониторинга таких пациентов, выявления и лечения основного, провоцирующего заболевания. При отсутствии явного фактора риска целесообразно назначить соответствующее обследование, например анализы для диагностики эндокринной офтальмопатии (в первую очередь щитовидной железы) и компьютерную томографию орбит [1].

    Заключение

    Вывих глазного яблока является редким событием, вызывая стресс не только у пациентов, но и беспокойство у незнакомых с ним медработников в отделении неотложной помощи, потому что многие из них не видели и не лечили его раньше. Диагностика пролапса глазного яблока не вызывает трудностей, поскольку вывих виден невооруженным глазом. Основной целью лечения должна являться как можно более ранняя репозиция вывихнутого глаза с целью сохранения зрительных функций и соответствующим медикаментозным обеспечением, в том числе для терапии возможных осложнений. А между тем знание процедуры осмотра глаза перед вправлением и самого вправления глазного яблока и ведения таких пациентов являются важнейшими элементами лечения данного состояния и профилактики рецидива, в частности, при спонтанном вывихе.

    Информация об авторах

    Бабушкин Александр Эдуардович, д.м.н., заведующий отделом научных исследований и разработок Уфимского НИИ глазных болезней ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, virologicdep@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-6700-0812,

    Оренбуркина Ольга Ивановна, д.м.н., директор Всероссийского центра глазной и пластической хирургии ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, linza7@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-6815-8208

    Исрафилова Гульнара Зуфаровна, к.м.н., заведующая 2 м/о отделением Уфимского НИИ глазных болезней ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, israfilova_gulnara@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-6180-115Х

    Information about the authors

    Aleksandr E. Babushkin, Doctor of medical sciences, head of the department of research and development organization of the Ufa Eye Research Institute, virologicdep@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-6700-0812,

    Olga I. Orenburkina, Doctor of Science, Director of Russian Center for Eye and Plastic Surgery, linza7@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-6815-8208,

    Gulnara Z. Israfilova, Candidate of medical sciences, head of the 2nd undergraduate department of the Ufa Eye Research Institute, israfilova_ gulnara@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-6180-115Х

    Вклад авторов:

    Бабушкин А.Э. – концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, написание текста.

    Оренбуркина О.И. – редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Исрафилова Г.З. – редактирование.

    Author’s contribution:

    Babushkin A.E. – concept and design of the study, collection and processing of material, writing the text.

    Orenburkina O.I. – editing, final approval of the version to be published.

    Israfilova G.Z. – editing.

    Финансирование: Автор не получала конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторе.

    Funding: The author did not receive a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial, or not-for-profit sectors.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Conflicts of interests: None.

    Поступила: 12.04.2024

    Переработана: 15.04.2024

    Принята к печати: 19.04.2024

    Originally received: 12.04.2024

    Final revision: 15.04.2024

    Accepted: 19.04.2024